英文名称 ：osteoradionecrosis of jaw

中文别名 ：放射性颌骨坏死

随着头颈部恶性肿瘤放射治疗的增多，颌骨放射性骨坏死及其继发感染性骨髓炎也日益增加，引起了人们的普遍关注。

一般认为放射、创伤和细菌感染是放射性骨坏死及骨髓炎的三大致病因素。放射导致骨组织活力的逐渐丧失，处于坏死状态，在此基础上，任何局部创伤（拔牙、手术、黏膜创伤等）和细菌感染（根尖周炎、牙周炎等）都能诱发骨髓炎。

放射是主要的致病因素。它的致病强度与放射线的种类、剂量，局部组织特点及保护措施等有关。例如能量低的深部X线照射，就比能量高的钴⁶⁰和电子感应加速器对骨的损害大。放射剂量越大、次数越多，对骨的损害就越大，超过60Gy就有可能引起骨坏死。各种组织对射线的吸收也不一样，牙齿及金属充填物能吸收放射线并再次放出射线，对其周围骨的损害就更大些。

过去认为放射线致骨坏死的机制是，放射线使局部小动脉发生内膜炎、栓塞、血运障碍、缺氧及营养障碍，导致骨坏死。由于成骨细胞和破骨细胞的活力都受抑制，使死骨长期不得分离和排出，病变可迁延数年之久。近来Marx（1983）较全面地提出颌骨放射性骨坏死的病因病理的新概念——三低学说:颌骨经照射后，局部发生低血管结构、低细胞结构和低氧状态，共同导致骨组织的代谢和自身调节异常而致骨坏死。孙勇刚（1990）的研究表明，放射性骨损害更早于小血管的改变，故认为不是小动脉的损害最先导致局部骨坏死，而是放射线对骨组织的直接损害。对这种损害较新的解释是，放射线将水分子电离，离子与DNA、RNA起反应，使核苷酸、氨基酸分裂破坏，造成细胞死亡、组织变性。

放射线对口腔组织的损害包括：①骨母细胞（成骨及破骨细胞）的变性和坏死；②骨血管结构的破坏、内膜炎、栓塞；③口腔黏膜下血管床破坏，黏膜营养不良易溃疡；④牙齿有机成分变性，无机成分崩解；⑤牙周膜增厚，纤维排列紊乱，血管和细胞成分减少；⑥唾液腺唾液分泌减少。

近年来有些学者认为，创伤和感染不是颌骨放射性骨坏死具有重要病因学意义的因素。据Marx（1983）、李学祥（1964）、孙勇刚（1989）等报告，无创伤史的颌骨放射性骨坏死病例占35%～67%。Marx还发现，暴露于口腔的死骨，表面细菌培养阳性率仅为67%～75%，而死骨深部则完全没有细菌生长。但是，一般仍认为，要重视创伤及感染在颌骨放射性骨坏死的基础上继发化脓性感染的重要作用。

X线片的表现主要是骨矿物质减少呈现的密度减低，骨小梁粗糙，其周围有斑块状密度减低。病变区与正常骨界限不清。牙槽突处易见到破坏，严重的有颌骨显著脱钙及骨吸收。

1.控制急性炎症，加强全身支持疗法

建立良好的引流、冲洗及抗生素治疗，一般能够缓解急性炎症的症状，但不能有效地分离死骨。病原菌为革兰阳性球菌的感染或需氧菌与厌氧菌的混合感染，

2.手术疗法

当X线片显示死骨形成，可行死骨摘除术。但是放射性死骨的形成与分离需要等待很长时间。目前多数人主张早期在健康骨组织内切除死骨，终止颌骨炎症的扩展。但是病灶与正常组织之间的界限不清，如何掌握切除范围是手术难点之一。另外，放疗后面部软组织的瘢痕或缺损，使手术修复有一定困难。因此，术前应作好诊断与设计。抗生素的应用是必要的。

3.高压氧治疗

高压氧可以增加血管内的氧压。氧的增加使细菌对低浓度抗生素敏感，从而有抑菌作用，也能增强白细胞及成纤维细胞的活力，从而促进肉芽组织由健康组织向死骨生长，使死骨早日形成与分离，对手术有利。

具体方法是:患者进入两个大气压的纯氧舱内，每次1.5～2小时，每周5～6次，共60次。同时每天口服抗生素，如青霉素、红霉素或四环素。每日服维生素E 0.1g，以减少氧中毒。每日冲洗伤口并适时地作死骨切除术。6个月后再增加10次这种治疗。禁忌证为:有恶性肿瘤、毒血症及精神病患者。

一旦发生放射性骨髓炎，患者极为痛苦，且预后不佳，故预防其发生极为重要。根据本病发病因素，在放疗前、中、后，应注意以下事项。

1.放射治疗前要消除口腔内外的一切感染病灶。例如全口洁治，消除龈炎。拆除口内金属材质的固定桥及冠套。用非金属材料充填Ⅰ、Ⅱ度龋。对Ⅲ～Ⅴ度龋不宜作牙髓治疗而应拔除。牙周病的患牙及阻生牙也应摘除，待拔牙后10～14天伤口愈合后才能开始放疗。为了不耽误时间，有条件者可住院，在抗生素控制感染下，行一次手术拔除应拔除的牙齿，并修整骨尖、缝合伤口促进早日愈合。但要避免术中大翻瓣及大创伤。

2.根据肿瘤的性质选择合适的放射种类、适当的剂量及准确的部位。

3.放射中要用铅板保护放射野以外的组织，特别是牙及颌骨。应加强营养，增强体质。Shannon（1977）认为用含矿物质和氟化物的人工唾液含漱口腔，有使牙齿再硬化及湿润口腔的作用，放疗后还可长期应用。

4.放疗后应注意保持口腔清洁，口干者可应用人工唾液。定期检查口腔。防止颌骨受到任何损伤，一年内不要戴义齿。一般认为，任何时期拔牙都难免诱发颌骨放射性骨髓炎，尤其是在照射后3年内更易诱发，应视拔牙为禁忌，而对牙病尽量采取保守疗法。但是，近年来，临床医师发现牙源性感染会诱发颌骨骨髓炎，如果牙的感染不能控制，也应拔除。要在大量抗生素的控制下，并尽量减少拔除术中的创伤。