英文名称 ：lichen planus

扁平苔藓（lichen planus）是一种皮肤黏膜慢性炎症性疾病，是口腔黏膜常见病之一。可单独发生于口腔黏膜或皮肤，也可两者同时并发。一般认为，在口腔黏膜病中，除复发性口疮外，以扁平苔藓最常见。全国“白斑、扁平苔藓两病小组”1979年统计资料记载，全国共调查134 492人，扁平苔藓患者占0.51%。一般认为口腔扁平苔藓患病率为0.02%～0.22%。

关于口腔扁平苔藓与皮肤扁平苔藓发病比例关系，报道很不一致。口腔与皮肤扁平苔藓同时罹患虽缺少确切统计，但一般比例很低，在10%以下。华西医科大学统计500例口腔扁平苔藓，同时伴有皮损者仅8例，占1.6%。北京医科大学统计在105例中伴有皮损者7例，占6.7%。 Lihle调查统计为48例，占17.8%。

口腔扁平苔藓男女均可发病，多数统计资料表明女性多于男性。年龄不限，从十几岁儿童到六七十岁老人均可发病，但多发于中年，以30～50岁占比例最大。

本病多呈慢性迁延、反复波动过程，可持续数月至数年以上。亦可间歇发作，并有较长缓解期。

本病病因尚不明确，目前尚无一致的结论。提出一些有关因素综合如下。

1.感染因素

自20世纪60年代以来许多学者对本病与微生物的关系进行了研究。Thyreason等在病损上皮细胞内发现类似病毒的核内小体，曾认为是致病病毒，但电镜观察，表明这种核内小体是病损区细胞核膜的横切面，系上皮细胞内非特异性结构，并非病毒颗粒。有的学者电镜观察上皮深层有细胞样结构，因此认为系细菌侵入黏膜上皮而发病，但为以后学者的研究所否定。因只见于糜烂型扁平苔藓破损的上皮内，而在非糜烂型只在上皮表面发现细菌，所以认为不是扁平苔藓的致病细菌。

2.精神神经因素

患者因环境、家庭、工作、个人生活等各方面原因，身心活动受到影响、精神受到创伤、紧张、焦虑、忧郁等，使机体发生心理、病理、生化代谢等一系列变化，产生失调紊乱而致病。

3.内分泌因素

本病女性患者较多，病情波动与妊娠、更年期及一些影响内分泌功能的药物有关。患者雌二醇、睾酮含量多低于正常人。

4.微量元素

近年来注意到微量元素在人体内具有特异的生理功能及与本病的关系。如缺锌小鼠的黏膜可发生不完全角化、棘层增厚，上皮可有不典型增生。但扁平苔藓患者血清锌多正常，补锌治疗也未取得明显效果，故有人认为扁平苔藓不全角化为非本质的继发性的变化。锰对维护线粒体功能有着重要作用，并与它的形成有关。这些都有待进一步研究证实。在检测患者头发微量元素时，发现锌、碘等，均低于正常，而镍高于正常。

5.系统性疾病因素

扁平苔藓患者多伴有各种不同的全身性疾病或症状，不少患者发病及病情发展与某些系统疾病存在有关，如糖尿病、肝炎、高血压、消化道功能紊乱等。

6.局部刺激因素

不同金属修复体在口内形成电位差。另外，充填物的刺激等，可引起口腔黏膜苔藓样改变。有报道银汞充填体引起苔藓样病损，少数患者也可能对铜、锌、银等产生变态反应。这些可能为迟发性超敏反应 (Ⅳ型变态反应)，接触性变态可能为游离汞进入黏膜后成为抗原而引起局部反应。

7.遗传因素

有人发现本病有家族史倾向，不少学者进行了家系发病研究，但系谱分析不符合单基因遗传规律。现多从HLA(人类白细胞抗原)方面进行研究。在家族性扁平苔藓患者所携带的HLA型基因，明显高于非家族性扁平苔藓的对照组，说明扁平苔藓发病可能与遗传因素有关。

8.免疫学因素

现在多数学者倾向本病与免疫功能有关。根据本病病情波动、反复及在上皮下固有层有炎症细胞浸润，主要为来自T淋巴细胞的浸润带，因而考虑与免疫因素有关，并证明这些细胞不是局部增生的结果，而是来自血液。许多报道认为，本病与T淋巴细胞介导的免疫反应有关，T淋巴细胞CD₃、CD₄和CD₄/CD₈比率显著低于正常人，T淋巴细胞亚群平衡失调，功能降低。产生IL－2能力及淋巴转化功能均显著降低，因此认为主要细胞免疫低下。关于体液免疫是否参与或紊乱尚无一致意见。

9.微循环因素

近些年报道扁平苔藓患者多有微循环障碍和血流动力学异常。主要表现微血管袢模糊、清晰度差、排列紊乱、形态改变细小或有分叉、颜色暗红、血流缓慢等。血流动力学表现全血黏度、血浆黏度增高，红细胞电泳时间延长，红细胞比积增加等。有的报道在男女性别及中医证型上有差别。

为上皮角化过度与角化不全，上皮角化层增厚或变薄，粒层增生明显，棘层肥厚亦可萎缩，上皮钉突呈锯齿状或变平消失，基底细胞液化变性。基底膜下方有大量淋巴细胞浸润带。深层结缔组织可有毛细血管扩张。约1/2病例上皮及固有层可见均匀嗜酸染色小体称作胶样小体。胶样小体直接荧光染色阳性，呈翠绿色荧光，大小不等，形状不一，多呈圆形、椭圆形，也可呈不规则形状。现认为胶样小体本身具有抗原性，能与相应抗体发生特异性抗原抗体反应，可能对扁平苔藓病损的反复发作和不愈具有一定意义。在扁平苔藓炎症越重时越易见到，一般认为它来源于变性上皮细胞及变性的基底膜，基底细胞变化可能为重要病理依据。

最近有报道，在扁平苔藓结缔组织中肥大细胞较对照组显著增多，形态改变，与炎症细胞浸润程度有一定关系。推测肥大细胞可能参与本病发病过程。

免疫病理表现间接免疫荧光血清抗核抗体阳性者占1/3，滴定度不超过1∶40，与疾病程度不呈相关关系，不能排除自身免疫疾病，但也不能作为一诊断指标。直接免疫荧光检查在基底膜区显示抗纤维蛋白染色呈强阳性，有连续性免疫荧光带，一般延伸到上皮固有层表层或上皮层，可见抗C₃的细颗粒荧光或不连续线状荧光。

目前尚无特效疗法，临床多根据患者局部病损和全身状况进行治疗，药物和疗法较多，可酌情选用。

1.全身治疗

（1）精神情绪调节

1）基于本病病情起伏波动，常与全身状况，尤其与神经、精神因素等有关。因此，不少学者主张应解除患者思想忧虑、情绪波动，进行身心因素调理，以改善和恢复正常精神状态。用药物镇静和调整机体神经功能，使之恢复正常。药物如维生素B₁、B₁₂、谷维素等。

2）基于病变上皮过度角化或角化不全，上皮组织微循环障碍和代谢失调，可给予维生素A、C、E、B₆等药物。维A酸是维生素A的代谢中间产物，有较明显的角质溶解作用。内服片剂从小剂量开始10～15mg/d，逐渐增加剂量30～60mg/d，1月为一个疗程。

（2）免疫治疗

目前多认为本病有免疫学改变，发病可能有免疫因素参与，因而可采用免疫制剂进行治疗。

1）免疫增强剂的治疗

近年来研究发现，OLP发病的原因之一是T细胞功能紊乱，Ts细胞功能低下或缺陷。而免疫增强剂可以提高机体低下的免疫状态，阻止OLP的发展。常用的药物有转移因子（transfer factor，TF）和胸腺肽。①TF：能促进T淋巴细胞成熟，增强机体的细胞免疫能力，它还能将致敏供体的细胞免疫能力转移到未致敏的接受体，使接受体也具有细胞免疫能力。临床上常用于皮下注射，对于糜烂型OLP也可在病变区基底膜下局部注射。转移因子于腋窝皮下每周注射1～2次，每次2m l，20～30次为一疗程;②胸腺肽:能使骨髓产生的干细胞转变成T淋巴细胞，诱导和促进胸腺细胞的分化和成熟，促进胸腺内的骨髓干细胞转化为T淋巴细胞，进一步分化为与T细胞不同的功能亚群，从而有增强细胞免疫功能的作用，对细胞免疫功能低下的OLP患者疗效满意。胸腺肽隔日肌肉注射5～10mg，20支为一疗程。

2）免疫调节剂的治疗

①左旋咪唑：是临床上常用的免疫调节剂，它能使免疫缺陷或免疫抑制的宿主恢复其免疫功能。Shaps对6例病程5～18个月的OLP患者单纯使用左旋咪唑治疗，其中4例患者的病变4周内消退。对免疫功能抑制和增强的患者均可用左旋咪唑治疗。左旋咪唑口服每次50mg，每日3次，每周连服2～3日，2个月为一疗程。左旋咪唑可使白细胞数下降，用药过程中每2周要定期查患者的血象，白细胞数低于4×10⁹/L停止服药；②干扰素：系由干扰素诱生剂诱导生物细胞产生的一组糖蛋白，其主要功能为阻断病毒复制，抑制肿瘤细胞的分裂生长，增强巨噬细胞活性，调节T、B细胞功能。可试用于OLP的治疗。由于其价格昂贵，应用受到恨制。临床上可使用干扰素诱生剂——聚肌胞针剂，肌肉注射，每次2mg，每2～3天注射1次；③锌：可恢复胸腺素活性及LIL-2的水平，能调整机体的免疫网络，改善免疫功能。可用于2#3的辅助治疗。常用制剂有硫酸锌糖浆、葡萄糖酸锌冲剂和甘草锌胶囊（0.25g，每日3次，饭后服）。疗程一般在2周以上。

3）免疫抑制药的治疗

①雷公藤：其主要成分为雷公藤总甙，具有类似皮质激素的性质，对机体的细胞免疫和体液免疫均有较强的抑制作用。据报道，雷公藤对ConA诱导的T细胞增殖反应有明显抑制；能明显抑制胸腺依赖性抗原诱发的抗体反应；对单核－吞噬细胞系统吞噬功能具有抑制作用；还具有抑菌、活血化瘀等作用。每日每公斤体重口服0.5～1.0mg，分三次饭后服用，2个月为一疗程。雷公藤的毒副作用广泛，以消化道反应最常见，主要有恶心、呕吐、腹痛等;其次为皮肤黏膜出现皮疹，出血性红斑、糜烂等；对生殖系统也有影响，长期服用可引起不育;其他副作用还有白细胞下降，心肝肾、中枢神经系统损害；②昆明山海棠：（Tripterygium hypoglaucum hutch，THH）其有效成分为山海棠碱A，对胸腺功能有抑制作用，而胸腺是T细胞分化、成熟的场所，这必将使细胞免疫受到抑制。近年来大量研究发现，THH提取物能诱导T细胞凋亡，使大鼠外周血中CD₄细胞数明显减少，CD₄/CD₈的比值降低，从而抑制机体的细胞免疫，表现出明显的免疫抑制作用;同时也抑制IL-2及IFNmRNA的表达，T细胞早期活化分子及细胞因子表达的抑制作用可能是其发挥免疫抑制作用的机制之一。THH副作用较小，国内学者认为昆明山海棠有可能成为终止OLP再复发的新型免疫药物。因其副作用小，停药后无反跳现象，所以可长期使用替代皮质激素。每次0.5g，每日3次，2个月为一疗程。

（3）氯喹治疗

氯喹（chloroqaine，CQ）治疗对扁平苔藓，特别是对长期不愈的糜烂型扁平苔藓有效，其作用机制尚未完全明了，可能的机制如下：①CQ有抗炎作用，抑制内体酸化，影响炎症信号转导。研究显示，治疗剂量的CQ能抑制磷酸酯酶A，影响磷脂分解为花生四烯酸，而后者是多种炎症介质的前体。CQ还能抑制前列腺素合成，从而减轻细胞的死亡或局部组织坏死，消除炎症。CQ也抑制水解酶活性，影响TNF-成熟过程；②CQ可抑制免疫反应，阻碍DNA酶对DNA的解聚，从而抑制DNA的复制和RNA的转录。CQ可提高巨噬细胞的胞浆内及胞浆小体内的pH值，而酸性环境可抑制抗原蛋白的消化及抗原肽-Ⅱ组织相容性抗原MHC复合物的形成，使该复合物不能刺激CD细胞，从而下调针对自身抗原肽的免疫反应。CQ可能主要通过改变细胞内环境中pH值，使单核－巨噬细胞和T细胞来源的细胞因子的产生受到抑制；③CQ可调节红细胞免疫黏附功能，降低循环免疫复合物含量。口服每日2次，每次0.125～0.25g，疗程2～4周。服用时要注意胃肠道反应，宜在饭后或饭间服用。应用CQ也存在副作用:肠胃道刺激、视力模糊、白细胞下降，但停药后症状可自行消除。为了防止和减少副作用，要小剂量短时间给药，定期复查血象和肝功能、视力等，白细胞总数如减至4000×10⁹/L，即应停药。

2.局部治疗

（1）局部消炎治疗

1）首先应去除各种机械化学等刺激因素，去除牙垢牙石，以消除牙龈炎症和对口腔黏膜病损的刺激。另外调整咬合，减少锐利牙尖及边缘刺激。修整不良修复体，必要时重新修复。保持口腔卫生，避免辛、辣、过热等刺激性食物。

2）局部抗感染治疗：用0.1%雷佛奴尔液、0.05%氯己定液或艾立克含漱液含漱。

3）据报道，OLP患者在用GC治疗前或治疗中均可并发白色念珠菌病，Vincent等在100例OLP中发现25人继发白色念珠菌病。其他研究表明，约25%～34%的OLP患者伴发念珠菌感染，使病情加重或迁延不愈。因此，在治疗OLP时，应注意防止白色念珠菌感染。局部常用弱碱性含漱液漱口，如3%碳酸氢钠漱口液，严重者配合口服抗真菌药物。用氯己定漱口液亦有有效控制继发的真菌感染的作用。

（2）促进愈合的治疗

1）中成药粉剂治疗

中成药粉剂具有促进糜烂面愈合的作用。如养阴生机散，是北京大学口腔医学院的经验处方，含雄黄、青黛、甘草、冰片、牛黄、黄柏、龙胆草。具有清热养阴、生肌止痛的功效。可将该粉剂涂于糜烂病损表面，每日2～4次。

2）局部免疫治疗

①可涂以皮质激素软膏或膜剂，以消除局部炎症，抑制免疫反映。局部病损严重，长期糜烂不愈，也可应用醋酸地塞米松液2～5mg，加等量2%普鲁卡因，或用醋酸泼尼松龙混悬液 （25mg/ml）0.5～1.0ml，于病损基底处注射。3～7天注射1次，根据病情注射2～5次，有助于消除糜烂充血炎症，促进病损愈合；②环孢素（CYA）：为第二代免疫抑制剂，CYA是一种强大的免疫抑制剂，是目前器官移植后的免疫抑制和抗排斥反应的首选药物，它能选择性抑制T淋巴细胞活化和增殖，主要抑制辅助性T细胞和细胞毒性T细胞。能抑制核酸前体的掺入和RNA的合成、干扰白介素-2的释放。对B淋巴细胞作用很小，不影响白细胞，对骨髓无毒性。近年来多项研究显示，口腔扁平苔藓局部外用环孢素治疗有良好的疗效，并且不良反应少，特别是对糖皮质激素治疗无效，或不能用糖皮质激素治疗的患者，可以尝试使用。有研究者自配复方环孢素漱口液（CYA、替硝唑等），治疗50例患者，总有效率为96%。用5%复方环孢素含漱液，每次5ml，含漱2～3分钟（吐出含漱液后不再用清水漱口），每天3～4次，可连续治疗1年以上；③他克莫司：他克莫司（tacrolimus，FK506）是 Tsukuaensis于1985年从链霉菌发酵液中提取出的大环内酯类化合物，具有强大的免疫抑制功能。其抑制T细胞的强度是环孢素的100多倍，并且具有分子量小，易于穿透等特性。近来的研究显示，他克莫司对于黏膜糜烂性和难治性扁平苔藓有良好的疗效。有学者等回顾性分析了13例有症状的口腔扁平苔藓患者外用0.1%他克莫司软膏的疗效，其中11例有改善。停药后很快复发。另一项研究显示，对系统性应用免疫抑制剂依赖的19例顽固性口腔扁平苔藓患者，局部外用0.1%的他克莫司，治疗1周后即有显著疗效。经8周治疗，溃疡面积平均减少73.13%。安全性较高。停用药物后在一定时期内皮损可复发，而且随着停药时间的延长，复发率亦上升。Olivier等使用含他克莫司0.1%的漱口液，每日4次漱口，治疗8例口腔扁平苔藓患者，共6个月，其中7例有明显改善。他克莫司可作为临床医师治疗难治性、糜烂性溃疡性扁平苔藓的较佳选择。主要不良反应为局部刺激；④维A酸：治疗扁平苔藓有一定效果，但因其副作用较大，目前较少口服。现多为局部外用，配成软膏、酊剂、药膜等剂型。外用浓度不宜过高，糊剂浓度为0.1%～0.3%，外用，每日1次，局部涂擦。有时配合应用皮质激素软膏，以减少其对局部病损的刺激；⑤低分子肝素：已有研究证明，淋巴细胞通过产生肝素酶穿过黏膜下层基板区，形成扁平苔藓特有的淋巴细胞浸润带。而低分子肝素可抑制肝素酶的表达，阻止T淋巴细胞移行至靶器官，同时它还具有抑制增生和免疫调节作用。黏膜下注射依诺肝素3mg，每周1次，共6～10次。

（3）去除角化病损的治疗

1）维A酸

可促进表皮细胞更新，调节表皮细胞增殖和分化，使角质层细胞疏松而容易脱落，并使溶酶体稳定而释放蛋白水解酶及抑制角蛋白合成。剂型有0.05%维A酸洗剂，适量涂于局部，每日1次；0.05%～0.1%维A酸软膏，适量涂于局部，每日1次。不良反应为:用药部位可能发生红斑、肿胀，脱屑、结痂、色素增加或减退。发生不良反应须停药。停药后角化病损易复发。

2）物理治疗

对于病损局限孤立长期不愈者，亦可采用氦氖激光照射或红外线照射治疗。

亦可采用氢化可的松或烟酸离子导入物理治疗，每日1次，7～10次为一疗程。

3）冷冻治疗

液氮冷冻，使扁平苔藓病损变性、坏死、脱落。但很快可复发。

3.中医辨证治疗

由于本病病因尚不明确，临床尚缺少特效疗法。目前采用以中药治疗为主，中西医结合方法治疗本病，病证结合内外兼治，收效较好。

中医尚无与本病相对应的病证。中医认为本病属于阴血不足，虚损积热化火，血虚生风产燥，致使肌肤黏膜失其濡养；或因思虑伤脾，脾失健运，湿热瘀滞蕴热化火；或为肝郁气滞蕴热化火；或肝肾阴虚，阴虚火旺，虚火上炎所致。从临床局部病损改变，如粗糙肥厚角化斑纹、鳞屑苔藓样改变、充血红斑、糜烂溃疡、色素沉着等表现，以及敏感疼痛或麻木发痒等症状，结合微循环及血流动力学等异常变化，本病有瘀血存在。另外加以风、湿、热三邪蕴于肌肤不得疏泄，可诱发加重本病。

基于以上辨证，其治法宜分别采用滋阴养血、益气健脾、疏肝解郁、理气活血、疏风润燥、滋补肝肾、滋阴清热、活血祛瘀等法治之。如单纯型可采用滋阴清热、养血益肾、疏风润燥等法治之。方药如苔藓饮等加减。药物如当归、白芍、生熟地、女贞子、枸杞子、黄芩、旱莲草、麦冬、白藓皮、香附等。如红斑充血显著，可用平肝清热、活血祛瘀、理气解郁等法治之。糜烂溃疡、渗出破溃者，宜清热降火、解毒凉血、健脾渗湿等法治之。方药如五味消毒饮、化斑解毒汤等加减。