英文名称 ：hand－foot－mouth disease

手－足－口病（hand－foot－mouth disease）是由小核酸类病毒中的柯萨基A16病毒引起的流行性皮肤黏膜病。为侵犯手、足、口部的疱疹性疾病，主要发于儿童。自1957年在新西兰流行以来，各国也先后多有报道，我国报道也在增多。

本病主要是柯萨基A16病毒感染，亦可由柯萨基A5、A10、B5、B2等所致。有报道与肠道病毒E71有关。本病传染性很强，飞沫经空气由呼吸道直接传播，亦可由消化道间接传播。

排毒3～5周，咽部排毒1～2周；流行间歇和流行期：健康带毒者和轻型散发病例。

（一）传染源

人是本病的传染源：患者、隐性感染者和无症状带毒者。流行期间：患者急性期，患者粪便

（二）传播途径

1.粪-口途径传播。

2.空气飞沫传播 患者咽喉分泌物、唾液中的病毒。

3.日常接触传播 唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品。

4.水源传播 接触被病毒污染的水源经口感染。

5.医源性传播 门诊交叉感染、口腔器械消毒不严。

（三）易感人群

普遍易感，隐性感染与显性感染之比为100∶1，受感染后可获得免疫力；成人多通过隐性感染获得抗体；患者主要为儿童，≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占85%～95%。

（四）流行特征

地区分布：极为广泛，无严格地区性。

季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见。

流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间，托幼机构易发生集体感染。

（五）流行概况

1.全球性传染病，世界大部分地区均有流行。

2.1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长，初步查明CoxA16为本病病原。

3.1959年提出HFMD命名。

4.1959年英国、美国也发生流行，1972年肠道病毒71型（EV71）在美国被首次确认。

5.此后，EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

6.英国1994年4季度暴发了一起遍布英格兰、威尔士由CoxA16引起的手足口病流行，952个病例。

7.其他欧、美国家也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。

8.日本的手足口病发病较多，历史上有过多次大规模流行：1969—1970年的流行，以CoxA16感染为主；1973年和1978年的2次流行由EV71引起，病情一般较温和，同时也有伴无菌性脑膜炎的病例；1997—2000年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxA16均有分离，EV71毒株的基因型与以往不同。

9.20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区，1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡等地大规模暴发流行并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多。

10.香港1987年EV71流行，2001年出现首例死亡。

11.台湾1998年EV71感染引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎。6月和10月流行中，共129106例，重症405例，多为5岁以下儿童（91%），死亡78例，其中65例有肺水肿或肺出血（83%）。并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。

12.大陆流行情况1983年天津发生柯萨奇病毒A16型引起的手足口病暴发流行，5月至10月间发生了7000余病例，经过两年散发流行后，1986年又出现暴发，在托儿所和幼儿园两次暴发的发病率分别达2.3%和1.9%；1995年武汉病毒研究所从手足口病患者中分离出肠道病毒71型毒株，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出两株肠道病毒71型毒株；2000年5月至8月山东省招远市暴发小儿手足口病大流行。3个多月接诊患儿1698名，3名并发心肌炎死亡；2008年5月开始在我国大多数城市流行。

手足口病的发病机制尚未完全明确。下面介绍目前关于手足口病发病机制相关研究的进展。患者感染导致手足口病的肠道病毒后即出现两次病毒血症：病毒从呼吸道或消化道侵入，在局部黏膜上皮细胞或淋巴组织中增殖，可由此从口咽部分泌物或粪便中排出。继而病毒又侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症；随后病毒经血循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖，并再次进入血液循环导致第二次病毒血症。

肠道病毒在人体内具有广泛的受体，病毒感染人体后可与不同靶组织的受体相结合，从而出现复杂的临床表现。病毒可随血流播散至全身各器官，如皮肤黏膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝、脾等处，在这些部位进一步繁殖并引起病变。

1.皮肤黏膜损害

病毒在皮肤基底层中增殖，表皮细胞的溶细胞性感染导致皮肤黏膜的水疱性、腐蚀性和溃疡性损伤。

2.心肌损害

急性感染期时，病毒的直接作用导致心肌细胞坏死和周围炎症细胞反应，慢性心肌炎时则以单核炎症细胞浸润和进行性纤维化表现为主。

慢性心肌炎的发生发展机制可能包括：①病毒先感染心脏中的成纤维细胞、内皮细胞等易分裂细胞，随后感染心肌细胞，建立持续或隐性感染；②病毒感染了静止期细胞，由于病毒复制不活跃而造成潜伏感染；③病毒通过激活细胞的丝裂原活化蛋白激酶通路，参与细胞间钙离子的动员，破坏心肌细胞的形态和生理作用。病毒感染和复制直接导致的心肌损伤、机体免疫反应的质和量、生化机制等多个方面。

病毒衣壳的糖蛋白分子结构与心肌细胞膜的糖蛋白相似，故感染后机体产生的抗体和细胞因子除针对病毒外，亦可针对心肌细胞。细胞毒性T淋巴细胞被致敏后，即可通过孔道蛋白和丝氨酸磷脂酶等引起心肌细胞凋亡。IFN-γ可以诱导CD40的表达，CD40与其配体结合又可诱导IL-6、IL-12、TNF-α等细胞因子生成，这些因子在心肌炎炎症浸润中起重要作用。免疫反应过程中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生超氧阴离子自由基，可能导致心肌细胞内活性氧增多，引起细胞核酸断裂、多糖聚解、不饱和脂肪酸过氧化而损伤心肌。

3.肺水肿

重症病例出现肺水肿时，尸检并不支持心源性肺水肿，更多观点认为是由于颅脑损害及全身炎症反应引起的神经源性肺水肿。其发病机制可能是脑损害导致交感-肾上腺髓质系统持续兴奋，肺组织中肾上腺素受体活性增强，一方面可介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压；另一方面又可引起细胞内钙聚集和膜性结构损伤，使内皮细胞收缩和脱落及肥大细胞释放炎症介质，导致毛细血管通透性增加。

4.无菌性脑膜脑炎

病毒累及中枢神经系统时，组织炎症较神经毒性作用更加强烈，中枢神经系统小血管内皮最易受到损害。细胞融合、血管炎性变、血栓形成可导致缺血和梗死。在脊髓索、脑干、间脑、大脑和小脑的局部组织中，除嗜神经性作用外，还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症。

此外，机体的特异性免疫反应亦与肠道病毒导致的中枢神经系统损害有关。对脑膜脑炎患儿进行免疫应答研究发现，伴特定的T淋巴细胞抗原4毒素（CTLA-4）多态性（即外显子1第49位点G/G基因型）及细胞免疫应答而非体液免疫应答改变者，应与EV71感染性脑膜脑炎相联系。

1.普通病例

手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

2.重症病例

（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

（2）危重型：出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循环功能不全表现。

一、实验室检查

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（glutamic pyruvic transaminase，ALT）、谷草转氨酶（glutamic oxalacetic transaminase，AST）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、血糖升高。C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）一般不升

（一）血常规

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查

高。乳酸水平升高。

（三）血气分析

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

（四）脑脊液检查

神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（五）病原学检查

CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

（六）血清学检查

急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

二、物理学检查

（一）胸部X线检查

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

（二）磁共振

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图

可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）心电图

无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

（一）普通病例

1.一般治疗

注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗

发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例

1.神经系统受累治疗

（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5～1.0g/kg，每4～8小时一次，20～30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。

（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲基泼尼松龙10～20mg/（kg·d）（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。

（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。

（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

2.呼吸、循环衰竭治疗

（1）保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP：20～30cmH₂O，PEEP：4～8cmH₂

O，f：20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。

（5）头肩抬高15°～30°，保持中立位；留置胃管、导尿管。

（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等药物；酌情应用利尿药物治疗。

（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

（9）抑制胃酸分泌：可应用胃黏膜保护剂及抑酸剂等。

（10）继发感染时给予抗生素治疗。

3.恢复期治疗

（1）促进各脏器功能恢复。

（2）功能康复治疗。

（3）中西医结合治疗。

1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童。

2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物。

3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗。

4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。

5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。患儿不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。

6.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒。

7.托幼单位每日进行晨检，发现可疑患儿时，采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理。

8.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。