牙周炎和牙髓炎都是细菌感染性疾病，从胚胎发生和解剖生理学的观点来说，牙周组织与牙髓组织之间是有一定相通途径的。牙周袋和感染根管都是以厌氧菌为主的混合感染，在感染根管中，检出的优势厌氧菌，如牙髓卟啉单胞菌、消化链球菌、真杆菌、梭杆菌属等，这类细菌同样也是牙周炎的主要致病菌。革兰阴性厌氧菌能产生内毒素，而有强烈的致炎作用和引起骨吸收的毒性作用，这些细菌和毒素通过牙周－牙髓之间的交通途径互相渗透，可导致本病的发生。

1.牙髓病变对牙周组织的影响

生活的牙髓，即使有炎症，一般不引起明显的牙周破坏，可能仅在X线片上显示根尖区牙周膜增宽或局限的阴影。死髓牙的细菌产物可通过根尖孔或根管侧支引起根尖周病变或根分叉病变。

较常见的类型是急性发作的根尖周感染形成脓肿时，脓液常沿阻力较小的途径排出。可沿牙周膜间隙向龈沟（袋）排脓，迅速形成窄而深达根尖的牙周袋;脓液也可由根尖周围穿通牙槽骨达到骨膜下，再沿骨膜向龈沟排出，此型的特点是在短期内形成深牙周袋并排脓，有牙髓、根尖病引起的急性炎症，而邻牙并无牙周病。若患牙能及时进行牙髓治疗除去感染源，则牙周袋能很快愈合，因为它只是一个排脓通道（图1）。但若根尖周病未得到治疗而反复发作，则牙龈上皮向根方增殖形成袋上皮，并有菌斑长入龈下，则牙周病变成立。表现为深牙周袋、溢脓，牙槽骨吸收、牙齿松动，X线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连通。典型的病变自根尖区向牙槽嵴顶处逐渐变窄，呈“烧瓶形”（图2）。有牙髓病变或有修复体的牙齿，若有根分叉区阴影，而其他部位无明显牙周病变者，也应考虑牙髓源性病变的可能性。

根管治疗后的牙齿，有的可发生牙根纵裂，平均发生在根管治疗后3.25年。还有发生于生活牙齿的牙根纵裂，均可伴发局限的深牙周袋和牙槽骨吸收，早期可能仅有X线片上显示根侧牙周膜增宽。患牙可反复发生牙周脓肿。

图1 牙髓－牙周联合病变

1.原发于牙髓的病变通过根尖孔或副根管而感染牙周组织 2.牙周袋深达根尖，引起逆行性牙髓炎 3.牙周袋感染通过侧支根管达到牙髓，并导致根尖周感染 4.牙髓和牙周病变并存

图2 烧瓶形的骨质透射区

牙髓牙周联合病变的X线片典型表现

本类型的共同特点是：①牙髓无活力，或活力测验有异常；②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙；③与根尖病变相连的牙周骨破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周基本正常或病变轻微。

2.牙周病变对牙髓的影响

（1）逆行性牙髓炎是临床常见的。由于深牙周袋内的细菌和毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓，先引起近根尖区的牙髓充血和发炎，日久后局限的慢性牙髓炎可急性发作，表现为典型的急性牙髓炎。检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿一般松动达二度以上。诊断并不困难。

（2）长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激。轻者引起修复性牙本质的产生，重者或持久后可引起牙髓的炎症、变性、钙化甚至坏死。有学者报告，因牙周炎拔除的无龋牙齿中，64%有牙髓的炎症或坏死;牙髓病变的程度和发生率与牙周袋的深度成正比，临床表现为活力迟钝的牙齿，80.6%有牙髓的炎症或坏死。这些牙齿可能一时尚不表现出牙髓症状，但实际已存在病变。

（3）牙周治疗对牙髓可有一定影响。根面刮治和平整时，将牙根表面的牙骨质刮去，常可使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或根面的用药，如复方碘液、碘酚、枸橼酸等，均可通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓。

3.牙周病变与牙髓病变并存

这是指两者各自发生于同一个牙齿，为独立病变。当病变发展到严重阶段时，两者可互相融合和影响。

牙周组织与牙髓之间存在着以下的交通途径:

1.根管侧支

根管侧支在牙根发育过程中形成，以后逐渐封闭，但仍有一部分残存下来。有人报告27.4%的离体牙牙根有根管侧支，以根尖1/3处最多（图3）。故在深牙周袋到达根尖1/3时，牙髓受影响的机会就大大增加。在多根牙的根分叉区有较多的侧支（约为28%～59%），有时同一个牙即有多个根管侧支。

2.牙本质小管

正常的牙根表面有牙骨质覆盖，其通透性较低。但约有10%的牙齿在牙颈部无牙骨质覆盖，牙本质直接暴露。此外牙颈部的牙骨质通常很薄，仅15～60μm，很容易被刮除或被硬牙刷磨除，使牙本质暴露。牙本质小管贯通牙本质的全厚，染料、细菌的毒性产物、药物等均可双向渗透而互相影响。

3.根尖孔

是牙周组织和牙髓的重要通道。

图3 单根牙根管侧支的分布

联合病变如能积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶，则疗效大多是良好的，特别是对一些在根分叉区及根尖周区损害较为严重的病例，也常能得到明显的修复效果。因此只要牙周破坏不太严重，牙齿的松动度不明显，就应立足于保留患牙。

1.由牙髓病变引起牙周病变的患牙，牙髓多已坏死或大部坏死，应尽早进行牙髓治疗。病程短者，单纯进行牙髓治疗后，牙周病变即可痊愈。若病程长，牙周袋已存在日久，则应在拔髓和根管内封药后，立即开始常规的牙周治疗，消除袋内的感染，促使牙周组织愈合。牙髓治疗与牙周治疗可同时交叉进行。应注意对此种患牙的牙髓治疗务求彻底消除感染源，尽量做根管治疗。本型的预后较好，根尖和牙周病变常能痊愈。

2.逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如果牙周袋能消除，病变能得到控制，则可做牙髓治疗，同时开始牙周病的一系列治疗。如为多根牙，只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，且患牙不太松动，则可在根管治疗和牙周炎症控制后，将患根截除，保留患牙。如牙周病变已十分严重，不易长期控制炎症，或患牙过于松动，则可直接拔牙止痛。

3.有的患牙就诊时已有深袋，牙髓尚有活力，则可先行牙周治疗，必要时行牙周翻瓣手术，以消除袋内感染。但对一些病程长、袋很深、根分叉区受累的患牙，或虽经牙周治疗而效果不佳者，应用多种手段检测牙髓的活力，以确定是否须进行牙髓治疗。对牙周袋较深而牙髓活力迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。有些学者主张，若牙髓尚有活力，则只做牙周治疗即可使病变痊愈。对此尚有不同看法。

4.对于根尖周病变与牙周病变相通，X线片显示病变广泛的牙齿，在进行牙髓治疗和牙周基础治疗后，应观察数月以待根尖病变愈合。若数月后骨质仍未修复，或牙周炎症不能控制，则再行进一步的牙周治疗，如翻瓣术等。

总之，应尽量搞清病源，以确定治疗的主次。在不能确定的情况下，死髓牙先做牙髓治疗，配合牙周基础治疗;活髓牙则先做系统而彻底的牙周治疗，若效果不佳，再酌情考虑牙髓治疗，或同时行牙髓治疗。