英文名称 ：chronic apical periodontitis

慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis，CAP）多无明显的自觉症状，有的病例可能在咀嚼时轻微疼痛，有的病例可能有牙龈起小脓包，也有的病例无任何异常感觉。有的病例在身体抵抗力降低时易转化为急性炎症，因而有反复疼痛、肿胀的病史。 

二、临床表现

三、诊断

四、治疗原则

慢性根尖周炎多无明显的自觉症状，有的病例可能在咀嚼时轻微疼痛，有的病例可能有牙龈起小脓包，也有的病例无任何异常感觉。有的病例在身体抵抗力降低时易转化为急性炎症，因而有反复疼痛、肿胀的病史。

图1 慢性根尖周炎的病理类型

A.根尖周肉芽肿 B.慢性根尖脓肿 C.根尖周囊肿 D.根尖周致密性骨炎

由于根管内存在感染和其他病原刺激物，根尖孔附近的牙周膜发生慢性炎症反应，主要表现为根尖部牙周膜的炎症，并破坏其正常结构，形成炎性肉芽组织，称为根尖周肉芽肿（图1）。在肉芽组织的周围分化破骨细胞，并逐渐吸收其邻近的牙槽骨和牙骨质。炎性肉芽组织中有大量淋巴细胞浸润，同时成纤维细胞也增多，这种反应也可以看作是机体对抗疾病的防御反应。慢性炎症细胞浸润可以吞噬侵入根尖周组织内的细菌和毒素；成纤维细胞也可以增殖产生纤维组织，并常形成纤维被膜，防止和限制感染及炎症扩散到机体的深部。慢性炎症反应可以保持相对稳定的状态，并可维持较长时间；当身体抵抗力较强或病源刺激物的毒力较弱时，肉芽组织中的纤维成分增加，可以在肉芽组织的周围形成被膜，牙槽骨吸收也暂时停止，甚至可以产生成骨细胞，在周围形成新生的骨组织，原破坏的骨组织有所修复，病变区缩小。相反，当身体抵抗力降低或病源刺激物的毒力增强时，肉芽组织中的纤维成分减少，炎症成分增多，产生较多的破骨细胞，造成更大范围的骨质破坏，骨质破坏的地方为炎性肉芽组织所取代。由于炎性肉芽组织体积增大，从血运来的营养难以到达肉芽组织的中心部，在根尖孔附近的肉芽组织可发生坏死、液化，形成脓腔，成为慢性根尖脓肿（图1）。发育期间遗留的牙周上皮剩余，经慢性炎症刺激可以增殖为上皮团块或上皮条索。较大的上皮团的中心由于缺乏营养，上皮细胞发生退行性变、坏死、液化，形成根尖周囊肿，也称根尖周囊肿（图1）。囊腔与根管相通者，称为袋状囊肿；囊腔不与根管通连而独立存在者，又称为真性囊肿（图2）。有研究表明，根尖周病变中有59.3%为根尖肉芽肿，22%为根尖周囊肿，12%为根尖瘢痕以及6.7%的其他病变。概括以上所述，慢性根尖周炎的主要病理变化是根尖周有炎症组织形成，破坏牙槽骨。这种组织变化过程不是单一的破坏，是破坏与修复双向进行的，但是如果不清除病源刺激物，虽有骨质修复过程，根尖病变区只能扩大、缩小交替进行，不能完全消除。

图2 根尖周囊肿的类型

A.袋状囊肿 B.真性囊肿

另外，在身体抵抗力强的患者，患牙接受的刺激又极微弱时，根尖部牙槽骨不发生吸收，而是局部增殖形成围绕根尖周的一团致密骨，称为根尖周致密性骨炎（见图1）。

1.根尖周肉芽肿

是根尖周受到来自感染根管的刺激产生的一团肉芽组织。镜下可见有坏死区，肉芽组织中有慢性炎症细胞浸润，主要是淋巴细胞和浆细胞，成纤维细胞也增多。毛细血管在病变活动时增多，接近纤维化时减少。肉芽组织的周围常有纤维被膜，被膜与牙周膜相连。

肉芽肿的形成与从根尖孔、侧支根管孔来的感染刺激紧密相关，因而可发生在与这些部位相应的地方，可发生在根尖，也可以发生在根侧，磨牙可以发生在根分叉处。

2.慢性根尖脓肿（慢性牙槽脓肿）

可以由根尖肉芽肿转化而来，也可由急性牙槽脓肿转化而来。肉芽肿中央的细胞坏死、液化，形成脓液，脓液中多是坏死的多形核白细胞。肉芽组织周围缺乏纤维被膜。

慢性根尖脓肿有两型，即有窦型和无窦型。无窦型在临床上难以和根尖肉芽肿鉴别，有窦型则有窦道与口腔黏膜或颌面部皮肤相通连。

窦道可能是急性牙槽脓肿自溃或切开后遗留的，也可能是根尖部脓液逐渐穿透骨壁和软组织而形成的。窦道壁有上皮衬里，上皮可来源于肉芽肿内的上皮团，也可由口腔黏膜上皮由窦道口长入。上皮下的结缔组织中有大量炎症细胞浸润。

3.根尖周囊肿

可以由根尖肉芽肿发展而来，也可由慢性根尖脓肿发展而来。在含有上皮的肉芽肿内，由于慢性炎症的刺激，上皮增生形成大团块时，上皮团的中央部得不到来自结缔组织的营养因而发生变性、坏死、液化，形成小的囊腔。囊腔中的渗透压增高，周围的组织液渗入成为囊液。囊液逐渐增多，囊腔也逐渐扩大。肉芽组织内的上皮也可以呈网状增殖，网眼内的炎性肉芽组织液化后形成多数小囊肿，小囊肿在增大的过程中互相融合形成较大的囊肿。

囊肿也可由慢性脓肿形成，即脓肿附近的上皮细胞沿脓腔表面生长，形成腔壁的上皮衬里而成为囊肿。根尖周囊肿由囊壁和囊腔构成，囊腔中充满囊液。囊壁内衬以上皮细胞，外层为致密的纤维结缔组织，囊壁中常有慢性炎症细胞浸润。囊液为透明褐色，其中含有含铁血黄素；由于含有胆固醇结晶漂浮其中而有闪烁光泽。囊液在镜下直接观察时，可见其中有很多菱形或长方形的胆固醇结晶，是由上皮细胞变性分解而来（图3）。

由于慢性炎症的刺激引起细胞变性、坏死，囊液中含有这些内容而使渗透压增高，周围的组织液渗透入囊腔中；囊腔内液体增加的同时，囊腔也逐渐增大。囊肿增大的压力压迫周围牙槽骨使其吸收，同时在颌骨的外表则有新生骨质补充，因此有些较大的囊肿往往在表面膨隆处尚有较薄的一层骨质。囊肿持续增大，最终可使其周围某一处骨壁完全被吸收而长入软组织中，这时囊肿就会发展很快。由于囊肿的发展缓慢，周围骨质受到这种缓慢刺激而形成一种致密骨板。

从慢性根尖脓肿发展而来的囊肿囊液中含有脓液，较为混浊。根尖周囊肿可以继发感染，形成窦道或表现为急性炎症。

4.根尖周致密性骨炎

图3 从上皮性根尖肉芽肿发展成为根尖周囊肿的步骤

表现为根尖周局部骨质增生，骨小梁的分布比周围的骨组织更致密些。骨髓腔极小，腔内有少许纤维性的骨髓间质，纤维间质中仅有少量的淋巴细胞浸润。有时硬化骨与正常骨组织之间并无明显分界。

成人根尖周炎患牙的牙髓多已坏死，根管呈现感染状态。治疗根尖周炎的主要原理是消除根管内病源刺激物，杜绝再感染的途径，为机体修复被炎症破坏的组织提供有利的生物学环境，促使根尖周组织愈合、恢复健康。消除根管内的感染，是治愈根尖周炎的首要条件。由于牙髓坏死，根管内已失去血液及淋巴循环，为一储存坏死组织、感染物质的死腔，感染不能为机体的自身免疫能力所消除，故必须依靠相应的治疗措施才能除去病源。根尖周骨质的破坏、肉芽组织的出现可以看作是机体对抗病源的防御性反应，但是这种反应不能消除病源，只能相对地防止感染的扩散。一旦病源被除去后，病变区的炎性肉芽组织即转化为纤维结缔组织，从而修复已破坏的牙槽骨和牙骨质，并使牙周膜重建。因此，治疗根尖周炎的首选方法是根管治疗，消除病源的有效措施是采用机械和化学的方法清理、成形根管，再通过用生物相容性材料进行充填以严密地封闭根管，防止再感染。当根管内的感染超出了根尖孔，根尖周组织的病变不能通过正向的根管治疗而得到控制时，则可考虑实施根尖手术，由根尖方向进行清创和封闭。

在消除病源的前提下，病变才有可能愈合。病变能否被修复，还受一些因素的影响。病变性质、病变范围及部位、患者年龄和全身健康情况等都与病变的愈合有密切关系，因此制订治疗方案时必须考虑这些因素，采取相应的措施才能治疗成功。破坏范围较小的、局限于根尖部的病变，预后较好；病变范围较大、发生在根分叉处者，预后较差。当较大的根尖周囊肿单纯用根管治疗难以治愈时，可采用根尖外科手术以除去病变。全身健康不佳的患者，在治疗时容易并发急性炎症，治疗后病变愈合慢或恢复困难，治疗时应加以注意。如果患有风湿病或神经、眼、心脏等疾病而怀疑患牙病变为病灶时，应当及时拔除患牙，以免造成病灶感染的蔓延。另外，对于病变严重破坏牙槽骨或牙冠严重破坏而难以修复者，也应拔除患牙。