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rickets
;osteomalacia佝偻病（rickets）和骨质软化症（osteomalacia）是指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病，表现为非矿化的骨样组织（类骨质）堆积、骨质软化，而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。病变如发生在婴幼儿和儿童骨骼生长期，骨骼及软骨基质的生长板均钙化欠佳，称为佝偻病。病变如发生在成年人，由于骨骺生长板已闭合，则表现为骨样组织钙化不足，称为骨质软化症。
佝偻病与骨质软化症的病因多而复杂，20世纪70年代以前以维生素D缺乏为主要原因。近年随着人民营养状况和生活条件的改善、对该病防治意识的提高以及分子生物学的发展对该病发病机制的认识加深，营养性维生素D缺乏佝偻病和骨质软化症明显减少，而遗传性、代谢性缺陷所致的佝偻病和骨质软化症成为更重要的原因。
佝偻病和骨质软化症最主要的原因是维生素D缺乏，其次是缺钙，再次是缺磷。病因也可以一种或数种合并存在，分类如下：
1.维生素D缺乏
膳食中缺乏维生素D或因为日照少、使用防晒剂、所处地区纬度高等原因导致维生素D合成不足。
2.维生素D吸收障碍
常由消化道疾病导致，如胃肠大部切除术后、慢性肝胆疾病、肝硬化、慢性胰腺功能不足等。
3.维生素D代谢异常
遗传因素如先天性1α-羟化酶缺陷或维生素D受体突变等，获得因素如服用抗癫痫药。
4.肾性骨病
慢性肾功能不全时，1，25-（OH）2D减少、血钙低、血磷高，促使甲状旁腺素分泌增加，引起高转换率骨病。
5.酸中毒
肾小管酸中毒时肾小管重吸收磷酸根障碍，发生低磷血症，引起佝偻病/骨软化症。由输尿管乙状结肠造瘘或氯化铵等药物造成慢性酸中毒时，也可引起钙磷从骨骼释出，逐渐形成佝偻病/骨软化症。
6.磷不足
包括低磷膳食、药物（如抗酸药）导致磷吸收障碍、肾小管磷酸盐重吸收障碍、遗传性低磷血症如性连锁低血磷佝偻病和散发性低血磷骨软化症。
7.肿瘤
某些肿瘤可能分泌一种多肽激素，抑制近端肾小管对磷的重吸收，称排磷素。大多为属于间质的肿瘤，也见于表皮层或内皮层发生的癌，偶见于纤维增生异常症、神经纤维瘤等。
8.Fanconi综合征
病因分两类，可由原发性肾病所致，也可继发于某种病，如胱氨酸病、糖原病、Lowe’s综合征、Wilson病、多发性骨髓瘤、肾移植、镉中毒、铅中毒等。
9.矿化缺陷
原发性矿化缺陷如磷酸酶低下症，获得性矿化降低如二膦酸盐、氟中毒等。
10.骨迅速形成
见于甲旁亢纤维囊性骨炎术后或骨硬化病。
11.骨基质合成障碍
如骨纤维发生不完善症。
12.其他
包括慢性镁不足、中轴性骨软化症、长期肠外营养、免疫抑制剂治疗。
1.维生素D的来源及代谢
（1）来源
维生素D为脂溶性类固醇衍生物，以维生素D2（麦角钙化醇）和维生素D3（胆钙化醇）较为重要，两者代谢和功能类同。维生素D可来自食物，植物和谷物中含维生素D2，动物食品如鱼肝油中含维生素D3，在体内外经紫外线照射后可转化为人体能吸收的维生素D；食物来源的维生素D在小肠以乳糜微粒形式吸收，与胆汁酸盐的作用有关。维生素D的另一重要来源为体内合成，日光中紫外线使表皮基底细胞内大量存在的维生素D3前身7-脱氢胆固醇转化为维生素D3。
（2）代谢
维生素D2和D3为非活性物质，可与血浆中的α-1球蛋白结合储存于脂肪组织中。血液中维生素D2和D3经肝细胞线粒体中25-羟化酶的作用，转化为25-（OH）D2和25-（OH）D3。后又经肾小管上皮1α羟化酶进一步羟化为1，25-（OH）2D2 和1，25-（OH）2D3，活性提高，而有类似于激素的作用。1，25-（OH）2D受其自身合成的反馈调节，血浆中1，25-（OH）2D浓度升高可抑制肝内25-羟化酶的作用，使25-（OH）D和1，25-（OH）2D形成减少；反之，则增加。它还受血清钙、磷浓度和甲状旁腺激素以及降钙素的调节。低血钙时，甲状旁腺激素分泌增加，使肾1α羟化酶活性增高，1，25-（OH）2D合成增加；高血钙时则相反。低血磷时亦可增加1，25（OH）2D的合成。
2.维生素D的生理作用
维生素D通过对小肠、肾和骨三个靶器官的作用，维持和调节血浆钙和磷的水平，对骺板软骨和类骨组织的钙化是必不可少的。
（1）1，25-（OH）2D促进小肠黏膜上皮对钙磷的吸收。
（2）1，25-（OH）2D可促进肾近曲小管对钙磷的重吸收，但其作用较弱且尚不完全明确，需与甲状旁腺激素协同作用。
（3）1，25-（OH）2D对骨有双重作用 一方面，当血钙降低时，1，25-（OH）2D与甲状旁腺激素协同作用，从骨释出钙磷，维持血浆钙磷的正常浓度。另一方面，1，25-（OH）2D促进骺板软骨和类骨组织的钙化，有利于骨盐的沉积。亦有人认为1，25-（OH）2D可增加类骨组织中钙结合蛋白的合成，即骨钙蛋白和骨联蛋白，它们使类骨周围组织液中的钙和磷与类骨中的Ⅰ型胶原分子结合，类骨因此而钙化。
3.钙与磷不足
（1）维生素D缺乏，主要是1，25-（OH）2D3缺乏时，钙磷从肠道吸收减少，导致血钙磷下降，而促使甲状旁腺激素分泌增加，从而骨质脱钙，使血钙维持正常，但肾小管对磷的重吸收减少，使尿磷增加而血磷减少。这样，维生素D缺乏时，血钙在正常或偏低水平，而血磷减少。结果使钙磷浓度积降低，钙磷不能在骨基质中充分沉积，导致类骨组织大量堆积，造成佝偻病或骨质软化症。
（2）严重的肝损害时，肝细胞25-羟化酶合成障碍，维生素D羟化不足，引起肝性佝偻病。
（3）慢性肾功能不全时，肾小管合成1α羟化酶不足，而使1，25-（OH）2D减少，钙磷吸收减少，又因肾小球滤过功能下降，磷酸盐潴留，以致血磷偏高，血钙则减少。另外，肾小管分泌H+和重碳酸盐重吸收障碍，亦使钙排出增加。上述改变促使甲状旁腺素分泌增加，骨质脱钙，钙盐沉积障碍，而引起肾性佝偻病。
1.维生素D
由于佝偻病/骨质软化症最主要的原因是维生素D缺乏，因此摄入富含维生素D的食物，增加日照和户外活动，补充维生素D制剂尤为关键。
目前常用的维生素D制剂有维生素D2胶丸/片剂、维生素D3胶丸/滴剂、维生素AD胶丸/滴剂、维生素D活性代谢物及其衍生物如骨化三醇、阿法骨化醇等。一般用普通维生素D制剂，即维生素D2 或D3就足以有效。预防剂量依年龄而定，中国人维生素D的推荐摄入量（RNI）见表1，一般为400～800U/d。治疗剂量：维生素D口服2000～4000U/d，待病情明显好转后改为预防量。不能口服或较重的患者需直接肌注维生素D 20万～30万U一次，三个月后改为维持量。肾性骨病给予普通的维生素D制剂疗效不好，应优选阿法骨化醇或骨化三醇。
补充维生素D过程中，应同时补充钙剂。注意定期监测血钙、磷和碱性磷酸酶水平，并随时调整维生素D和钙剂用量。
2.钙剂
发生营养不良性佝偻病/骨质软化症，缺维生素D是最主要的原因，其次是缺钙，故应同时补给一定量的钙剂。另外维生素D治疗促进大量钙离子进入骨，导致血钙更低，及时补充钙剂可预防手足搐搦的发生。
补钙的方式有食补和药补，含钙高的食物，如牛奶每100ml含钙约120mg。饮食摄入钙如达不到AI，则需药补。目前国内钙制剂很多，不管使用何种钙剂，均应以补充元素钙的量为准。不同年龄和不同生理状态钙的适宜摄入量（AI）见表1。
表1 中国人维生素D、钙、磷的RNI或AI
3.其他营养素
佝偻病/骨质软化症患者 常伴有营养不良症和多种维生素缺乏，如蛋白质和多种维生素，应给予补充。
4.病因治疗
对特殊类型的佝偻病/骨质软化症，应积极治疗原发病。低血磷维生素D抵抗性佝偻病在补充活性维生素D和钙剂同时，还应补充中性磷制剂。肾小管酸中毒患者，还应给予碳酸氢钠纠正酸中毒。肿瘤所致骨软化症，应尽早切除肿瘤。严重骨骼畸形者，可酌情考虑手术矫形。
