低血糖症是糖尿病治疗中最常见的问题，也是糖尿病治疗不当的并发症之一，低血糖的潜在危害使得糖尿病的治疗变得较为困难，需尽量予以避免。1型糖尿病（T1DM）因胰岛素绝对缺乏，必须用胰岛素替代治疗。但在长期的胰岛素治疗过程中，可以说低血糖症是T1DM患者的必有经历。在糖尿病控制及其并发症试验（DCCT）报告中，胰岛素强化治疗组的严重低血糖症（低血糖昏迷或需要肌内注射胰高血糖素或静脉注射葡萄糖才能纠正的低血糖症）发作要较常规治疗组高3倍。

由于T1DM病人需要使用胰岛素替代治疗，因而血胰岛素水平相对或绝对增高时刻存在。T1DM病人血胰岛素水平升高见于：①胰岛素使用剂量过大；②空腹时间过长或延误进餐；③非胰岛素依赖性葡萄糖消耗增多（如运动）；④胰岛素敏感性增高（如强化治疗、凌晨运动、减肥等）；⑤肾功能损害使胰岛素清除减少。然而，血胰岛素水平升高也只能解释DCCT中少数低血糖症患者的发病原因。T1DM病人出现的低血糖症是血胰岛素水平增高和升血糖激素作用减弱共同作用的结果。

T1DM的医源性低血糖症分为三类。

（一）无症状性低血糖症

病人无任何低血糖症状，但血糖降低；有时血糖可低至2.0mmol/L以下。无症状性低血糖症多见于胰岛素长期使用者。

（二）轻至中度症状的低血糖症

病人有低血糖症状，发作时的血糖一般降低至2.0～2.8mmol/L；经积极治疗后，低血糖症状迅速消失，但反复发作者可遗留脑功能障碍等后遗症。

（三）严重低血糖症

 一般发作时的血糖降低至2.0mmol/L以下，病人表现为躁动不安、瞳孔散大或缩小、去大脑性强直、反射消失、肌张力降低、呼吸减弱和血压下降、锥体束征阳性、强直性惊厥或昏迷等。如抢救不力，可导致死亡或植物人。

在糖尿病教育和自我监测血糖的基础上，制订适宜的个体化血糖控制目标，实行富有弹性的个体化血糖控制方案，及时调整药物剂量，既严格控制血糖，又减少低血糖症（特别是夜间HU）的发生。

1.糖尿病教育和自我血糖监测

血糖自我监测是观察血糖变化和预防严重低血糖症的重要手段，预防的重点在严重低血糖发作和夜间HU。如果血糖不稳定，建议采用持续性实时血糖监测系统（real-time continuous glucose monitoring systems）详细了解24小时的血糖谱变化。患者及其家属应通过糖尿病教育掌握早期识别和处理低血糖，观察最低血糖值，并评估低血糖发作时的知觉程度。一旦发生低血糖症状，应立即进食，若发现患者神志改变或昏迷，应立即处理后送医院急救。

2.预防Somogy现象

在T1DM患者，胰岛素剂量过多可导致过多的升血糖激素（主要为肾上腺素、GH和皮质醇）分泌，引起高血糖，这种低血糖症后的胰岛素抵抗（低血糖-高血糖反应）称为Somogy现象。尽管空腹血糖不是很高，但低血糖症后的胰岛素抵抗可以持续数小时，引起餐后高血糖。对于清晨空腹尿酮阳性的患者或空腹血糖正常的嗜睡患者也应考虑Somogy现象可能。加餐是防治T1DM患者低血糖症的有效手段之一，但频繁进食可引起体重增加。

3.合理应用胰岛素和胰岛素类似物

英国的Lispro研究组报道，快作用的胰岛素类似物——Lispro应用于糖尿病患者的强化治疗中（作为基础用药）可使血糖更为平稳，减少了低血糖症的发生。比较应用lispro胰岛素（2327例）和应用胰岛素（2339例）的低血糖症发生率，发现前一组的发生率低于后一组。长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素（lantus）和地特胰岛素（insulin detemir，levemir）。甘精胰岛素的作用时间长达24小时而没有明显的峰值，每天只需注射1次，而且可以在任何固定的时间，极大地提高了患者长期治疗的依从性。在T1DM患者，甘精胰岛素比中效胰岛素（NPH）能更有效地降低空腹血糖和糖化血红蛋白，而且发生低血糖症的风险明显地低于NPH。地特胰岛素在T1DM患者的安全性研究也显示，应用本品治疗时，夜间低血糖症的发生率低于NPH。

快作用胰岛素类似物应用于糖尿病患者的强化治疗可使血糖更为平稳，甘精（或地特）胰岛素和胰岛素泵治疗降低低血糖症的发生率。HU患者应及时放宽血糖控制的目标值，一般在避免HU发作数周后可使低血糖的报警症状恢复。

4.辅助药物治疗

阿卡波糖（acarbose）不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖，阿卡波糖消峰去谷，在良好控制血糖的同时有助于减少低血糖的发生。Taira等用α-糖苷酶抑制剂伏格列波糖（voglibose，晚餐前口服0.3mg）后5天，T1DM患者的22：00、3：00和7：00血糖变化较平稳，低血糖症的发生率由52%降至9.1%。因此推荐用本药来控制夜间高血糖，降低低血糖症的发生率。而且，α-糖苷酶抑制剂还可降低餐后高血糖，改善胰岛素的分泌反应，因此也有助于防止餐后（反应性）低血糖症（包括倾倒综合征）的发生。其机制是α-糖苷酶抑制剂降低血糖，减轻或防止高血糖引起的继发性胰岛素分泌和反应性低血糖症。