糖尿病患者免疫功能低下，易发生感染，其发生率约为35%~90%，糖尿病合并感染多较严重，不易控制，而且感染还往往加剧糖尿病的糖、脂肪和蛋白质等的代谢紊乱，易诱发高血糖危象，如酮症酸中毒（DKA）和非酮症高渗性昏迷，严重降低糖尿病患者的生活质量和生存率^[1，2]。据统计，住院的DKA患者中，77%是感染所致。有学者报道，在糖尿病患者死因中，感染占第三位。

（一）糖尿病感染

T1DM的病因主要与自身免疫有关，发生糖尿病后又伴有免疫功能紊乱。易并发疖和痈等化脓性感染，常反复发生，愈合能力差，有时可引起败血症和脓毒血症。糖尿病患者机体免疫功能降低表现在：①皮肤的完整性是机体抵御细菌侵犯的第一道防线。由于糖尿病的血管病变及周围神经病变的广泛存在，使皮肤易损和易裂，成为细菌侵入的缝隙。自主神经病变致膀胱肌无力和尿潴留，血糖和尿糖增高，有利于泌尿道的细菌繁殖。②高浓度血糖有利于细菌的生长繁殖，且可抑制白细胞（包括多形核白细胞、单核细胞和巨噬细胞）的趋化性、移动性、黏附能力、吞噬能力以及杀菌能力。此外，糖尿病易并发大、中血管病变，血流缓慢和血液供应减少时，可妨碍白细胞的动员和移动。所有这些都将降低糖尿病患者细胞免疫功能抵御感染的能力（图1）。③糖尿病伴营养不良与低蛋白血症时，免疫球蛋白、抗体以及补体生成明显减少。对沙门菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌的凝集素显著减少。④糖尿病患者常伴有失水，失水有利于细菌的生长繁殖。⑤由于血管硬化，血流减少，组织缺血和缺氧，有利于厌氧菌的生长。

图1 糖尿病并发感染的病理生理变化

（二）感染种类与性质

糖尿病并发感染以泌尿系感染最常见（43.4%），其次为肺结核（17%）、肺炎（9%）、糖尿病性坏疽（9%）、胆囊炎（5.4%）、蜂窝织炎（4.5%）、带状疱疹（4.5%）、败血症（2.7%）、中耳炎（1.8%）及其他各种感染（2.7%），见表1。泌尿系和肺部感染的病原菌主要是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、军团菌、大肠杆菌、肠杆菌属、假单胞菌属和厌氧菌，有时可为病毒感染或支原体等其他病原体所致。糖尿病结核杆菌感染的特点是结核杆菌易出现高度耐药。胆囊胆道感染的病原菌主要是厌氧菌中的梭状芽胞杆菌，其次为大肠杆菌。毛囊和皮脂腺的急性化脓性感染由金黄色葡萄球菌引起。

（一）局部卫生和避免皮肤黏膜损伤

如无特殊禁忌，应鼓励患者多运动，增强机体抵抗力。保持皮肤、口腔和会阴部清洁卫生。避免皮肤损伤。重视糖尿病足的护理，防止外伤及压疮的发生。老年患者或伴有维生素D不足的患者应适当补充，提高机体抵抗力。

（二）泌尿道感染预防

对于泌尿道易感染患者，应鼓励患者多饮水，多排尿（可每2~3小时排尿1次）以冲洗膀胱和尿路，避免细菌在尿路中停留和繁殖。尽量避免使用尿路器械，对于糖尿病神经源性膀胱者必须导尿时，应严格消毒，闭式引流，定期冲洗，尽早撤除导尿管。拔管后作尿细菌培养，以便及时发现泌尿系感染。在必须持续留置导尿管时，在插导尿管的同时给予抗生素药物，可延缓泌尿系感染的发生。但3日以后虽继续用抗生素，亦无预防作用，应定期作尿细菌检查，以便及时发现和治疗泌尿系感染。老年女性泌尿道感染的诊治及泌尿道感染处理要点见表5和表6。

表5 老年女性泌尿道感染的诊断与治疗

表6 泌尿道感染的处理要点

（三）纠正代谢紊乱

糖尿病患者易感染。预防感染的基本措施是控制血糖，纠正代谢紊乱和加强支持治疗。平时应积极控制高血糖状态和/或酮血症，病情较重时应选用胰岛素治疗，并根据病情随时调整胰岛素用量。纠正水电解质平衡紊乱及营养不良状态，必要时可输入血浆和清蛋白加强支持治疗。

（四）局部感染灶处理

皮肤和口腔黏膜感染应及时清创和换药，切开引流，切不可盲目挤压，以免引起感染扩散。恶性外耳道炎应尽早施行外耳道的冲洗和引流术，选用强有力的抗生素，必要时行扩创术。胆道感染并胆结石对反复发作者应选择外科手术切除，尤其对于气肿性胆囊炎应选择早期胆囊切除（诊断明确后48小时内），以免发生胆囊坏死或穿孔。鼻脑毛真菌病除积极应用抗真菌药两性霉素B以外，应及早切除坏死组织。两性霉素B推荐剂量一般为每日1mg/kg，重者每日1.5mg/kg，累积量2~4g。氟康唑和伊曲康唑体外抗毛真菌的活性低，尚无临床评价。对于神经源性膀胱可采取非手术疗法——持续尿液引流、膀胱训练、针灸、按摩、膀胱穿刺和促进排尿药物，如氯贝胆碱10~20mg，每日3次。手术疗法常用的有膀胱造瘘术和膀胱颈部Y-V成形术。

（五）合理使用抗生素

较严重感染时，如不及时处理，可导致DKA、高渗综合征或乳酸性酸中毒等急性代谢紊乱综合征。一般病情较急，常不能等待细菌培养等检查结果。因此，在采集血和尿等标本后，应根据经验、感染发生的部位以及药物的吸收和分布特性尽快进行抗菌治疗。以后再根据细菌培养及药敏试验选择有效的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类在尿液中浓度甚高，对敏感细菌所致泌尿系感染应首选。大环内酯类抗生素在胆汁中浓度高于血清浓度，对胆道感染控制有利。还应考虑到抗厌氧菌抗生素和抗真菌药物的应用。由于糖尿病常并发肾脏病变，故在应用对肾脏有毒性或由肾脏排出的抗生素时应特别慎重。

由于糖尿病患者肝和肾等器官功能障碍，使患者对结核化疗药物不良反应增多。因此，治疗应根据结核类型、病情轻重程度和曾用化疗药物情况，尽量选用一线敏感药物，现多主张短程化疗，9个月为宜，少用二线药物。短程化疗分两个阶段：①强化阶段不少于2个月或3个月；②巩固阶段7个月或6个月。具体方案为：强化阶段必须保持用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（I）、乙胺丁醇（E）和链霉素（S）等，2HRE/7HR或3HRE/6HR（字母前数字为治疗月数）。强化阶段可四药联用（2SHRI或3SHRE）。对于某些糖尿病患者虽未找到明显结核感染灶，但结核菌素试验强阳性者，提示有结核感染，可用1疗程化疗。糖尿病并结核病的抗结核效果不如单纯性结核病。而且，抗结核药物可升高血糖，增加血糖控制的难度，应引起注意。

浅表部位的感染，尤其是厌氧菌感染可用高压氧治疗。糖尿病患者肌内注射青霉素后的反应与正常人有很大差异，肌内注射后的药物吸收慢，血药浓度曲线明显低平，达高峰时间延迟。平均峰浓度降低，药物吸收减慢，改用静脉注射可明显提高疗效，故糖尿病合并感染患者应尽可能行静脉途径给药。

必须注意，氟喹诺酮类抗生素（如氟喹诺酮，fluoroquinolone；左氧氟沙星，levofloxacin；加替沙星，gatifloxacin）可导致低血糖症，应尽量避免使用。严重低血糖症可进一步导致中心性脑桥髓鞘溶解症。如果同时使用了口服降糖药，则可导致严重的血糖下降。另一方面，氟喹诺酮类抗生素导致低血糖症需与脓毒血症引起的低血糖症鉴别，脓毒血症也可致低血糖症。脓毒血症时，糖的利用和产生均增加。当血糖来源减少时，可发生低血糖症。脓毒血症患者发生低血糖症一般合并肝功能不全和进食过少等诱因，患者发生低血糖症表示病情危重，预后不良。长期的脓毒败血症导致恶病质和营养不良，此时的低血糖症主要与营养不良有关。

（贺佩祥 洪克付）

（一）局部卫生和避免皮肤黏膜损伤是预防感染的有效措施

如无特殊禁忌，应鼓励患者多运动，增强机体抵抗力。保持皮肤、口腔和会阴部清洁卫生。避免皮肤损伤。重视糖尿病足的护理，防止外伤及褥疮的发生。老年患者或伴有维生素D不足的患者应适当补充，提高机体抵抗力。

（二）多饮水并避免使用器械是预防泌尿道感染的有效方法

对于泌尿道易感染患者，应鼓励患者多饮水，多排尿（可每2～3小时排尿1次）以冲洗膀胱和尿路，避免细菌在尿路中停留和繁殖。尽量避免使用尿路器械，对于糖尿病神经源性膀胱者必须导尿时，应严格消毒，闭式引流，定期冲洗，尽早撤除导尿管。拔管后作尿细菌培养，以便及时发现泌尿系感染。在必须持续留置导尿管时，在插导尿管的同时给予抗生素药物，可延缓泌尿系感染的发生。但3日以后虽继续用抗生素，亦无预防作用，应定期作尿细菌检查，以便及时发现泌尿系感染。

（三）纠正代谢紊乱是预防感染的基本措施

糖尿病患者易感染。预防感染的基本措施是控制血糖，纠正代谢紊乱和加强支持治疗。平时应积极控制高血糖状态和（或）酮血症，病情较重时应选用胰岛素治疗，并根据病情随时调整胰岛素用量。纠正水电解质平衡紊乱及营养不良状态，必要时可输入血浆和清蛋白加强支持治疗。

（四）局部感染灶处理

皮肤和口腔黏膜感染应及时清创和换药，切开引流，切不可盲目挤压，以免引起感染扩散。恶性外耳道炎应尽早施行外耳道的冲洗和引流术，选用强有力的抗生素，必要时行扩创术。胆道感染并胆结石对反复发作者应选择外科手术切除，尤其对于气肿性胞囊炎应选择早期胆囊切除（诊断明确后48小时内），以免发生胆囊坏死或穿孔。鼻脑毛真菌病除积极应用抗真菌药两性霉素B以外，应及早切除坏死组织。两性霉素B推荐剂量一般为每日1mg/kg，重者每日1.5mg/kg，累积量2～4g。氟康唑和伊曲康唑体外抗毛真菌的活性低，尚无临床评价。对于神经源性膀胱可采取非手术疗法——持续尿液引流、膀胱训练、针灸、按摩、膀胱穿刺和促进排尿药物，如氯贝胆碱10～20mg，每日3次。手术疗法常用的有膀胱造瘘术和膀胱颈部Y-V成形术。

（五）合理使用抗生素

较严重感染时，如不及时处理，可导致DKA、高渗综合征或乳酸性酸中毒等急性代谢紊乱综合征。一般病情较急，常不能等待细菌培养等检查结果。因此，在采集血和尿等标本后，应根据经验、感染发生的部位以及药物的吸收和分布特性尽快进行抗菌治疗。

以后再根据细菌培养及药敏试验选择有效的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类在尿液中浓度甚高，对敏感细菌所致泌尿系感染应首选。大环内酯类抗生素在胆汁中浓度高于血清浓度，对胆道感染控制有利。还应考虑到抗厌氧菌抗生素和抗真菌药物的应用。由于糖尿病常并发肾脏病变，故在应用对肾脏有毒性或由肾脏排出的抗生素时应特别慎重。