英文名称 ：hyperosmolar hyperglycemic state

中文别名 ：高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征;高渗性昏迷;非酮症高渗性糖尿病昏迷;高渗性非酮症酸中毒糖尿病昏迷;糖尿病高渗性昏迷

高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）是糖尿病严重急性并发症之一，多发生于那些已有数周多尿、体重减轻和饮食减少病史的老年2型糖尿病患者，指上述患者最终出现的精神错乱、昏睡或昏迷的状态。临床上多表现为严重高血糖而基本上无酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水和意识障碍等精神神经系统症状。

HHS的常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、水摄入不足、大量摄入含糖饮料等；许多药物也可成为HHS的诱因，包括糖皮质激素（尤其是肾移植患者）、利尿剂（如噻嗪类和呋塞米）、免疫抑制剂、氯丙嗪等；大量输注葡萄糖、长期静脉内营养支持亦可诱发或促进HHS的发生。

HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致的严重高渗状态。HHS多发生于老年患者，口渴中枢不敏感，加上主动饮水的欲望降低和肾功能不全，失水常相当严重，而钠的丢失少于失水，致血钠明显增高；脱水一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高血糖素等升糖激素的分泌增多，另一方面进一步抑制胰岛素分泌，继而造成高血糖状态的继续加重，形成恶性循环。

1.尿液检查

尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性；可有蛋白尿和管型，与肾小管功能受损有关。

2.血液检查

HHS患者主要的血生化指标检查与DKA的比较见表19-4-5-2。最显著的特征是高血糖，高血渗透压和肾前性氮质血症。血酮体正常或略高，半定量测定多不超过4.8mmol/L。另外，因血糖每升高5.6mmol/L，血钠下降1.6mmol/L左右，HHS时存在严重高血糖，可造成血钠水平假性降低。渗透压可直接测定，也可用公式计算，即血浆总渗透压[mOsm/（kg•H₂O）]=2×（Na⁺+K⁺）+血糖（mmol/L）+BUN（mmol/L），因BUN能自由通过细胞膜，不构成细胞外液的有效渗透压，略去BUN的值即为有效血浆渗透压。HHS时，有效血浆渗透压明显升高，一般在350mOsm/（kg•H₂O）以上。

对患者需启动代谢、心、肾功能监护，并观察神经系统症状和体征变化。

血容量不足和高血糖是HHS和DKA的共同主要特征。HHS患者由于病程长、年龄比较大，液体丢失和脱水的情况较DKA更加显著。因此即使予以及时治疗，HHS患者的死亡率仍然比DKA要高（临床统计显示死亡率可高达15%），故要特别强调预防、早期诊断和治疗。

1.补液

HHS患者均有严重脱水，而高渗状态引起的脑细胞脱水是威胁患者生命的主要原因，单纯补液即可使血糖每小时下降1.1mmol/L（20mg/dl），可使血浆渗透压下降，减轻脑细胞水肿。因此积极补液在治疗中至关重要，对预后起决定性作用。

对HHS患者而言，首选生理盐水，因生理盐水的渗透压为308mOsm/（kg•H₂O），相对于HHS情况下的血浆高渗透压而言是低渗的。输注生理盐水能迅速有效地补充血容量，改善肾功能并降低血糖。如治疗前已有休克，可先补充生理盐水和适量胶体溶液，以尽快纠正休克。如无休克，经输注生理盐水1 000~2 000ml后，血浆渗透压仍>350mOsm/（kg•H₂O），血钠>155mmol/L，可谨慎给一定量的低渗溶液（0.45%~0.6%盐水），并在中心静脉压及血浆渗透压监测下调整补液量和速度；当渗透压降至330mOsm/（kg•H₂O）时，再改为等渗溶液。治疗过程中应注意大量使用生理盐水可使患者的血钠和血氯升高，导致高氯血症。5%葡萄糖液的渗透压为278mmol/L，虽为等渗，但糖浓度约为正常血糖的50倍，5%葡萄糖盐水的渗透压为586mmol/L，因此，在治疗早期两者均不适用，以免加剧高血糖、高血钠及高渗状态。当血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl）时，可开始输入5%葡萄糖液并酌情加用胰岛素。

输液总量一般按患者原体重的10%~12%估算，补液速度应先快后慢，通常开始2小时内输入1 000~2 000ml，前12小时给输液总量的1/2再加上当日尿量的液体量，其余在24小时内输入。输液中要观察尿量、心功能、神经系统表现和体征变化，必要时监测中心静脉压。

2.胰岛素治疗

与DKA的治疗一样，尽管最初的补液和容量扩张可以降低血糖，HHS患者仍需要胰岛素治疗，由于患者一般对胰岛素比DKA患者敏感，通常所需胰岛素的剂量比酮症酸中毒时少。目前多主张小剂量胰岛素治疗方案，可先静脉推注普通胰岛素5~10U，继续用静脉滴注维持治疗（3~7U/h）。血糖和电解质等的监测要求与DKA相似。当患者血糖降至16.7mmol/L，血浆渗透压<330mOsm/（kg•H₂O）时，转为第二阶段治疗，改用5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例2~4∶1加入胰岛素，若此时血钠低于正常值，用5%葡萄糖盐水效果更佳。

3.补钾

HHS患者体内钾丢失严重，只要患者血钾不高，尿量充足，治疗开始时即应补钾，可在1 000ml生理盐水中加入10%氯化钾，每天可补4~6g，另外应鼓励患者同时口服补钾。静脉补钾过程中需监测血钾和心电图，如患者肾功能不全，补钾时尤应注意。

4.其他治疗

注意纠正电解质紊乱，积极去除诱因，输氧等。对于合并DKA的患者，应按DKA治疗原则纠正酸中毒。对昏迷患者需加强护理，留置导尿管以观察尿量变化，并选用适当抗生素以预防和控制感染，密切观察患者病情变化。