所有与调节糖代谢激素相关的内分泌疾病均可引起糖代谢紊乱，临床上常见的有GH过多所致的糖尿病、甲亢所致的糖尿病、类固醇性糖尿病、嗜铬细胞瘤所致的糖尿病和多囊卵巢综合征所致的糖尿病等，除个别情况外，这些继发性糖尿病的共同特征是原发病存在多年，且胰岛素抵抗明显，因此当高血糖症患者胰岛素治疗特别不敏感时，应想到继发性糖尿病可能。病因诊断时，寻找引起胰岛素抵抗的原发病病因即成为核心任务。

【GH过多所致的糖尿病】

由垂体生长激素（GH）分泌瘤或其他因素所致的高GH疾病在青少年表现为巨人症，在成年人表现为肢端肥大症。在此类疾病中，GH的促生长作用及对代谢的影响需要胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的介导。

（一）发病机制

生长激素一方面具有胰岛素样作用，另一方面有明显的抗胰岛素作用。长期过多生长激素的分泌使肢端肥大症患者易出现糖耐量减低（IGT）和糖尿病。Colao等报道，在 130例肢端肥大症患者中，糖耐量正常的有60例，IGT 38例，糖尿病32例；并且患者年龄越大，IGT与糖尿病的发生率越高。当出现糖尿病时，肢端肥大症往往已有5~10年病史。有IGT的肢端肥大症患者的GH较血糖正常者高。从进化的角度看，GH和细胞内的STAT5信号通路是一种古老的糖调节系统，而胰岛素主要在餐后发挥作用，因而可将GH视为应激和餐后的最基本的促合成代谢激素。GH的促合成代谢作用是通过刺激IGF-1、胰岛素和游离脂肪酸的作用实现的。当患者的营养状况正常时，GH引起的IGF-I和胰岛素是合成储存物质及瘦体重（lean body mass，LBM）生长、脂肪和糖原合成的关键因素，但在禁食和分解状态时，钙调节转向，GH主要刺激游离脂肪酸的释放和氧化，并导致葡萄糖和蛋白质的氧化减少，以保存较多的LBM和糖原。GH显著增加脂解，升高游离脂肪酸水平。在基础状态下，GH促进蛋白的合成，降低其分解，但在禁食和应激状态下，缺乏GH可加剧蛋白质的丢失约50%。GH拮抗胰岛素的作用，诱导胰岛素抵抗，成为应激和感染时高血糖症和黎明现象的病理生理基础。葛瑞林（ghrelin）是促GH分泌受体的内源性配体。胰岛β细胞表达的葛瑞林调节（抑制）胰岛素的释放和糖代谢，因此抑制ghrelin-GHSR系统可改善胰岛素的分泌与糖代谢。

肢端肥大症患者糖尿病的发生率增加与GH-IGF-1分泌过多引起胰岛素抵抗有关。据报道，患糖尿病的肢端肥大症患者组织细胞表面上的胰岛素受体浓度降低，而受体亲和力并未增高；血糖正常的肢端肥大症患者胰岛素受体的亲和力代偿性增加而使胰岛素抵抗的程度较轻。肢端肥大症患者在静脉葡萄糖负荷胰岛素释放试验时，胰岛素的基值与峰值均增高，80%患者有高胰岛素血症。转基因家兔在表达牛GH基因后，因长期高 GH血症和高IGF-1血症而有明显的高胰岛素血症、高血糖和高三酰甘油血症，提示有胰岛素抵抗的存在。

垂体GH瘤经切除和/或放射治疗而治愈后，大部分患者胰岛素水平可回落到正常，糖耐量损害得以改善。Goossens等报道，3只肢端肥大症合并糖尿病的猫在接受垂体放疗后，2只糖耐量恢复正常，另1只胰岛素的需要量减少。一般说来，治疗后血糖下降的程度与血清GH的浓度有关。大多数体外研究表明，GH对胰岛β细胞功能并无急性作用。GH对β细胞生长的延迟刺激作用、对胰岛素生物合成及对胰岛素释放的影响可能是由于GH对β细胞上GH和PRL受体的直接作用，而非IGF-1介导的间接作用。

（二）临床表现与诊断

糖尿病患者，特别是处于生长发育期的T1DM患者，体内有大量的GH释放，高水平的GH往往使糖尿病难以控制^[7]。糖尿病患者的GH清除率正常，GH的高水平反映垂体的高分泌，糖尿病患者的垂体对一些刺激，如睡眠和锻炼等，或其他作用于下丘脑-垂体的细胞因子，如多巴胺、促性腺激素释放激素（GnRH）和促甲状腺激素释放激素（TRH）等的反应增加，对生长激素释放激素（GHRH）的反应也适当地增高。在未控制的糖尿病患者，胰岛素缺乏可能是GH高分泌的主要原因之一，同时GH的高分泌可以导致或加重胰岛素抵抗，使代谢紊乱更加显著，并可以引起黎明现象。另外，GH和IGF-1在糖尿病视网膜病，特别是增殖型视网膜病变中起了重要的作用。有视网膜病变的糖尿病患者循环中GH和IGF-1明显高于无视网膜病变者。有报道IGF-1可刺激视网膜血管的生长，形成微血管瘤和新生血管。用生长抑素抑制循环中的GH水平后，糖代谢紊乱可得到良好的控制。

肢端肥大症患者的糖尿病的临床表现与T2DM患者相似，病情多为轻到中度，很少有血糖极高者，糖尿病的急性并发症（包括酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷）少见，慢性并发症亦不多见，高GH血症消除后，糖耐量多有改善，但一般较缓慢，约需1~2年。值得注意的是，肢端肥大症和原发性糖尿病可以合并存在，特别是当肢端肥大症治愈后而糖尿病持续存在时，原发性糖尿病的可能性较大。

（三）治疗

高GH血症消除后，糖耐量多有改善，但一般较缓慢，约需1~2年。肢端肥大症患者糖尿病的治疗在于积极治疗原发病。其他治疗同T2DM，晚期患者往往需要用胰岛素治疗。

【甲亢所致的糖尿病】

当糖尿病患者发生甲亢时，甲亢症状更加明显，代谢紊乱较难控制，体重下降明显，胰岛素需要量增加，有时可发生酮症。Siib等报道，在T1DM合并甲亢时，酮症酸中毒可能是合并甲亢的首发症状。在甲亢得到有效的治疗后，糖尿病代谢紊乱好转，病情趋向稳定，胰岛素需要量减少。Graves病与T1DM合并存在与多发性自身免疫性内分泌病有关。糖尿病患者大多数存在甲状腺激素的代谢改变，T₃降低，反T₃升高，而T₄和TSH常保持在正常水平，即所谓的低T₃综合征。当糖尿病经过有效的治疗，代谢紊乱得到纠正后，血甲状腺激素可恢复正常。糖尿病患者的下丘脑-垂体-甲状腺轴功能多正常，基础TSH正常。代谢状况稳定的糖尿病患者，TRH兴奋试验也正常。然而在未控制的T2DM和有酮症的T1DM患者，TSH对TRH的反应可以受到损害。

甲亢合并T2DM应与T2DM伴有的甲状腺功能异常鉴别。大多数甲状腺功能亢进症（甲亢）患者的糖耐量有轻度损害。在进行口服葡萄糖耐量试验时，基础血糖、血糖峰值和胰岛素水平均增高。甲亢患者糖耐量的改变与下列因素有关：①胃肠吸收葡萄糖增加；②交感神经系统兴奋性增加导致胰岛素分泌减少；③肝糖产生增加、组织利用葡萄糖减少和糖原分解增加。随着甲亢的治疗及好转，糖耐量可逐渐恢复正常。在糖尿病患者中，Graves病和结节性甲状腺肿伴甲亢的发生率增高。一般糖尿病患者中，甲状腺疾病的患病率为10%左右，比非糖尿病患者高2~3倍，发病率受女性性别和自身免疫糖尿病的影响而增加^[11]。有报道，在年龄<20岁的204例T1DM患者中，甲状腺自身免疫性损害的发生率为17.6%，以慢性自身免疫性甲状腺炎最常见，其中7%甲状腺功能正常，14%表现为甲状腺功能减退症（甲减）或亚临床甲减，9%表现为甲亢或亚临床甲亢。

【甲减引起的糖耐量减退】

在甲减的患者，口服糖耐量试验时血糖浓度有轻度下降。甲状腺激素替代后，血糖可恢复正常，一般不发生低血糖反应。特别是女性患者中，甲减的发生率较普通人群高。在老年人群中，甲减发生率为 14%，糖尿病发生率为11.5%^[14]。而在T1DM患者中，有3.9%为甲减，其中男性占15%，女性占85%。糖尿病患者的甲减起病较为隐袭，很少有临床表现，常为亚临床型，但血清三酰甘油和胆固醇增高明显。故在糖尿病患者脂代谢紊乱严重且难于纠正时，应考虑作甲状腺功能测定。在病程较长的T1DM患者中，大部分可发现甲状腺自身抗体，有时还可合并Addison病。Hansen等报道，在年龄<18岁的105例糖尿病患者中，17例有甲状腺自身抗体，其中14例为甲状腺球蛋白抗体，13例为甲状腺抗过氧化物酶抗体，10例两者兼有；而仅5例有甲状腺功能改变，其中2例甲减，3例为亚临床甲减。糖尿病合并甲减时，胰岛素需要量减少，但用足量的甲状腺激素替代后，胰岛素需要量又增加。

在糖尿病动物及糖尿病患者中均发现血T₄和T₃下降，rT₃增加，而且T₃下降的程度与一些代谢物（酮体、pH及碳酸氢根浓度）的异常程度相关。血清T₃/T₄比值下降，与血糖成反比，并随饮食控制和胰岛素治疗后的病情改善而上升。一般认为，血T₃下降与rT₃的上升是由于T₄易于向rT₃转化，从而T₄向T₃的转化减少。糖尿病酮症酸中毒时TSH对TRH反应消失，治疗恢复后的反应仍迟钝。血TSH降低影响甲状腺球蛋白的水解，导致血清T₄下降。

【肾上腺皮质功能减退并糖代谢紊乱与Schmidt综合征】

（一）肾上腺皮质功能减退引起低血糖症

详见第2篇第6章。糖皮质激素缺乏时储存脂肪消耗，脂肪的动员和利用皆减弱；糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖症。部分患者可表现为难以解释的低血糖症。肾上腺皮质功能减退不会导致糖耐量减退或糖尿病。

（二）肾上腺皮质功能减退合并T2DM

如果肾上腺皮质功能减退患者出现高血糖或糖耐量减退，很可能是肾上腺皮质功能减退合并T2DM所致。这一情况有以下特点：①肾上腺皮质功能减退与T2DM都是常见病，尤其是老年人；②肾上腺皮质功能减退症既可以是原发性的，又可以是继发性的；③用糖皮质激素替代治疗后，糖尿病症状加重，糖耐量减退者常转变为临床糖尿病；④抗肾上腺皮质抗体阴性。

（三）肾上腺皮质功能减退合并T1DM

约80%的原发性肾上腺皮质功能减退的患者是由于肾上腺皮质自身免疫性损害所致，常与其他内分泌腺体的自身免疫性损害同时存在。其他肾上腺皮质功能减退的患者大多继发于结核。自身免疫性肾上腺皮质功能减退症主要见于女性，多发于30~50岁，40%~50%的患者伴有一种或几种损害，如性腺损害、桥本甲状腺炎、糖尿病、皮肤白斑、甲状旁腺功能减退和恶性贫血等。循环中上述腺体和组织的自身抗体阳性，这类情况称为多腺体自身免疫性综合征（APS）。Fster等报道，在151例APS患者中（男性37例，女性114例），61%有T1DM，33%有甲状腺功能亢进症，32.4%有桥本甲状腺炎，18.5%有肾上腺皮质功能减退，皮肤白斑占20%，脱发占6%以及性腺损害占5%，其中最常见的组合为T1DM合并桥本甲状腺炎。如原发性肾上腺皮质功能减退合并自身免疫性甲状腺炎和/或T1DM，则为自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS），即Schmidt综合征。

自身免疫性肾上腺皮质功能减退症起病常隐匿，约10%患者合并糖尿病。由于自身免疫机制的存在，主要表现为T1DM，循环中常有胰岛自身抗体。糖尿病患者发生肾上腺皮质功能减退症后，最显著的临床特征是胰岛素的敏感性增加，胰岛素的需要量减少，并且可能频繁地发生低血糖反应。其可能与糖皮质激素减少后，糖异生减少有关。使用足量的糖皮质激素替代后，胰岛素的需要量增加，恢复到发病前水平，低血糖倾向也大为减少。

【类固醇性糖尿病】

皮质醇增多症是指所有引起循环中糖皮质激素长期增多的临床情况。大多数皮质醇增多的患者都有糖耐量异常，部分患者有临床糖尿病。Biering等报道，在131例皮质醇增多症患者中，30.6%有IGT，32.0%有临床糖尿病，且随患者年龄的增加，IGT和糖尿病的发病率增高。以前有糖尿病的患者，如果发生皮质醇增多症，则代谢紊乱更加严重，糖尿病控制较差，这与糖皮质激素增加糖原分解、减少肝糖原合成和刺激糖异生有关（表1）。有报道，循环中皮质醇的水平与血糖浓度及糖化血红蛋白（HbA_1c）呈正相关。另外，糖皮质激素可以通过受体后作用降低胰岛素受体的亲和力，从而减少组织的葡萄糖吸收，导致高胰岛素血症和胰岛素抵抗。但也有报道，血皮质醇水平与胰岛素水平呈负相关，可能是由于皮质醇对胰岛β细胞有直接或间接的毒性作用。与皮质醇增多症有关的糖尿病无酮症倾向，糖尿病慢性并发症也较少见。高糖皮质激素水平得到纠正后，大部分糖尿病患者可治愈，但部分糖尿病患者可以独立于皮质醇增多症而持续存在。

表1类固醇相关性代谢效应

引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6

糖皮质激素使肝脏和周围组织对胰岛素的敏感性下降，其作用在胰岛素受体后水平，使肝糖输出明显增多，并可减少肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取。Watanabe等报道，给15天的鸡胚喂养氢化可的松钠0.25mmol/d，可以观察到鸡胚肝脏内葡萄糖异生及糖酵解增加，肝糖输出增多。气道吸入或皮肤表面使用足够剂量的糖皮质激素也可以引起代谢异常。正常个体给予大剂量泼尼松（≥30mg/d），在很短的时间内血糖和胰岛素水平就可有明显增加。非选择性个体长期接受糖皮质激素治疗，糖耐量异常或糖尿病的发生率为14%~28%。用糖皮质激素后，糖耐量异常和糖尿病的发生率并不随用药时间的延长而增加。IGT表现为严格的剂量相关性，当泼尼松剂量小于7mg/d时，对葡萄糖耐量的影响很小。在T1DM和T2DM的个体，糖皮质激素不可避免地会加剧高血糖状态，使病情恶化。糖尿病患者因病情需要必须加用糖皮质激素时，均应调整降糖药物的用量，并密切监测血糖。根据血糖调节胰岛素或口服降糖药用量（表 2）。

表2类固醇性糖尿病的治疗

引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6

【嗜铬细胞瘤所致的糖尿病】

（一）嗜铬细胞瘤引起糖代谢紊乱

详见第2篇第6章第16节。嗜铬细胞瘤引起的糖尿病称为儿茶酚胺性糖尿病，显著的高胰岛素血症和胰岛素抵抗在病因消除后，大部分患者的糖代谢紊乱可以恢复正常。嗜铬细胞瘤分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，偶尔可分泌多巴胺。60%嗜铬细胞瘤患者有空腹血糖增高，75%的患者有糖耐量异常。危象发作期血糖更高，可有糖尿。其与儿茶酚胺在体内使肝糖原和肌糖原分解加速，并促进糖异生有关。另外，儿茶酚胺的α-受体还有抑制胰岛素释放及对抗内源性和外源性胰岛素的作用。

β₂肾上腺能受体激动剂可以增加肝脏和骨骼肌的糖原分解，并能刺激胰岛素分泌。目前已确定，沙丁胺醇（salbutamol）增加肝糖输出，并刺激胰岛素释放，其作用是引起高血糖，此作用在T1DM患者特别明显，特别是在β₂受体激动剂与地塞米松联合使用时，可以产生急性代谢失调，甚至可见于血糖正常的患者。使用肾上腺素也可引起血糖水平的急剧升高。天冬酰胺酶、苯妥英钠和水杨酸盐均可引起高血糖状态。抗高血压药物二氮嗪可以抑制胰岛素分泌，也是一种较强的致糖尿病药物。

（二）嗜铬细胞瘤并糖尿病

糖尿病患者发生嗜铬细胞瘤时，控制较好的糖尿病又出现代谢紊乱，变得难以控制；用胰岛素的患者，胰岛素需要量增加。血糖轻度到中度增高，很少发生酮症，糖尿病微血管病变也较少见。但有报道，某些患者血糖可明显增高，并可出现酮症酸中毒。肿瘤切除后，大部分患者血糖可恢复正常，如仍保持高血糖状态，则考虑合并原发性糖尿病。

【多囊卵巢综合征与糖代谢紊乱】

多囊卵巢综合征（PCOS）患者不论有无肥胖，都有不同程度的胰岛素抵抗与高胰岛素血症。大量研究表明高胰岛素血症及胰岛素抵抗可能在PCOS起病中起关键和早期作用。增高的胰岛素可通过其垂体附近的受体促进LH释放，并可直接增强卵巢卵泡内膜细胞17α-羟化酶作用，致雄激素合成增多；胰岛素与IGF-1通过IGF-1受体作用于卵泡膜细胞，可协同LH刺激卵巢卵泡膜细胞雄激素合成，同时还抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG），使游离睾酮升高。而在PCOS患者中应用胰岛素增敏剂能明显降低LH及雄激素水平，改善症状，也证明了胰岛素抵抗在PCOS发病中的作用。

【性腺功能紊乱引起的糖代谢异常】

（一）胎盘性激素分泌过多

妊娠期胰岛β细胞增殖，胰岛素需要量增加而敏感度降低，易发生妊娠糖尿病，胎盘性激素分泌过多是其原因之一。孕期胎儿的营养需要及母体代谢内环境改变，引起胰岛形态及功能的改变。胰岛的体积增大，β细胞增殖，在妊娠早期血清基础胰岛素降低或正常，但孕中期以后增高。由于胎儿需要大量葡萄糖以及母体自身代谢功能与能量供应方式由糖类转化为脂肪，孕期对胰岛素需要增加。胎盘生乳素（HPL）触发脂肪溶解，母体借脂肪异生作用获得大量能量，让出一些非脂肪性营养物（葡萄糖和氨基酸），供胎儿生长需要。胰岛素不能透过胎盘进入胎儿体内，但它能在母体内作用于可以通过胎盘的代谢物质。由于末梢组织对胰岛素的敏感度降低，餐后胰岛素高峰提早出现，葡萄糖耐量曲线有显著改变，使血糖较长时间地维持在较高水平，空腹血糖偏低，但仍在正常范围内。此外，胎盘产生的雌、孕激素参与葡萄糖-胰岛素稳定作用，15%孕妇有糖尿现象，可能是由于糖耐量下降或肾糖阈下降造成。

（二）口服避孕药

口服避孕药可降低糖耐量和增加胰岛素水平，然而，糖耐量的降低是可逆的，而且用小剂量的避孕药可减少其发生乃至不发生。有糖尿病倾向（如有糖尿病家族史、分娩巨大婴儿或有不明原因的死胎史）的所有服药者应每年测定血糖，如不正常，则应停用。

以前有报道，长期应用口服避孕药者有4%~35%发生糖耐量异常，而且妊娠妇女也有糖耐量改变，提示口服避孕药可能诱发糖尿病。然而，以后的一系列研究结果提示，糖耐量减低仅仅表现在剂量较大时，而且与种类有关。孕激素可使糖耐量减低。性激素影响糖代谢的机制与糖皮质激素相似，也是由于受体后的作用所致。对T1DM个体，使用小剂量的口服避孕药或仅用雌激素对血糖的控制无明显影响。对有T2DM的家族史和妊娠糖尿病史者，则不推荐使用口服避孕药。

【APUD瘤与糖代谢紊乱】

APUD瘤属于神经内分泌细胞肿瘤，其主要来源于胃肠道及胰腺的激素分泌细胞，部分来源于神经嵴起源的肾上腺髓质及肾上腺外副神经节和交感神经节等。APUD细胞主要合成和分泌活性生物胺或肽类激素。根据其分泌激素的种类，可分为类癌、胃泌素瘤、胰岛素瘤、血管活性肠肽瘤、胰高血糖素瘤及生长抑素瘤等。有血糖升高和糖尿病表现的APUD瘤主要为生长抑素瘤及胰高血糖素瘤。

（一）生长抑素瘤

生长抑素瘤是较为罕见的神经内分泌肿瘤，多见于40~60岁的女性，肿瘤多位于胰腺和小肠，有时可位于支气管。除分泌生长抑素外，还可分泌胰岛素、降钙素和胃泌素等其他激素。生长抑素可抑制胰岛素的释放，并且肿瘤可以破坏正常的胰腺组织，使胰岛素合成和分泌减少，出现糖尿病。某些生长抑素瘤除糖尿病外，可无其他任何表现。其血糖往往为轻到中度增高，很少出现酮症。有时其可合并胰高血糖素瘤，此时代谢紊乱较明显。一般用口服降糖药或小剂量胰岛素即能控制。但也有发生糖尿病酮症酸中毒的报道。患者的胰岛素水平往往较正常低，肿瘤切除后，大部分糖尿病可以治愈。有关生长抑素瘤的其他表现和治疗详见第3篇扩展资源24.4。

（二）胰高血糖素瘤

胰高血糖素瘤是一种罕见的神经内分泌瘤，发病高峰在中老年人，男女性发病率无明显差别，多发于胰腺的体部和尾部，多为单发，肿瘤常较大，来源于胰腺α细胞，分泌胰高血糖素。胰高血糖素可促进糖原、脂肪和蛋白质分解，促进糖异生，引起高血糖。其糖尿病的发生率约为80%~90%，常在诊断前数年出现。典型表现为糖尿病-游走坏死性红斑性皮炎综合征。有报道，在407例胰高血糖素瘤患者中，DDS的发生率为57.2%（233/407）。其糖尿病多为轻到中度，首发症状为体重减轻，患者的血浆胰岛素水平可正常或升高，很少发生酮症。一般用胰岛素和口服降糖药可控制血糖。但也有发生酮症酸中毒的报道。肿瘤切除后，血糖多可恢复正常。

【肝源性糖尿病】

肝脏是调节体内糖代谢激素（胰岛素和胰高血糖素）的主要靶器官，对调节糖代谢起着重要的作用，肝功能异常可引起糖代谢的障碍，严重者可引起糖尿病。各种肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，临床表现以高血糖和糖耐量减低为特征。这种继发于肝实质损害的糖尿病称为肝源性糖尿病，发生率30%~60%，主要见于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、酒精性肝硬化、丙型肝炎和血色病（图1）。肝源性糖尿病的病理生理基础是肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素抵抗及高胰岛素血症（图 2）。

图1肝源性糖尿病的发病机制

引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6

图2肝源性糖尿病的病理生理与代谢紊乱

肌肉胰岛素抵抗干扰葡萄糖的氧化代谢，肝硬化时肝细胞的胰岛素清除功能障碍，通过门-腔静脉分流和胰岛β细胞脱敏感产生高胰岛素血症

引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6

（一）慢性骨病与糖代谢紊乱

肝源性糖尿病发病机制有：①肝细胞自身缺陷，其表面胰岛素受体的数目及敏感性减少，从而导致肝糖原的合成、存储和分解障碍；②肝病尤其是肝硬化时，外周组织胰岛素受体数目减少和生理作用下降，使这些组织对胰岛素生理作用的敏感性降低形成胰岛素抵抗，同时由于肝脏灭活功能减弱，拮抗胰岛素的胰高血糖素、糖皮质激素和生长激素等物质血浆浓度增高，产生外周组织的胰岛素抵抗；③胰岛素的分泌与代谢异常：随着慢性肝病的进展，胰岛素分泌由相对缺乏变为绝对缺乏，同时由于肝功能的减退，摄取和灭活胰岛素作用受损；④门脉高压侧支循环形成，由肠道吸收的葡萄糖进入血液未经肝脏处理，通过侧支循环直接进入腔静脉，引起血糖升高。肝源性糖尿病临床表现以肝病症状为主，缺乏糖尿病典型的“三多一少”症状，并随肝病的好转而好转，乃至痊愈。治疗上首先积极合理治疗肝病，改善肝功能，避免高糖补液和使用肾上腺糖皮质激素及噻嗪类利尿药，并及时抗感染，以避免进一步加重糖代谢紊乱。原则上尽量避免口服降糖药，以避免加重肝损害。可选择使用胰岛素，不但有效降低血糖，还有利于肝细胞修复，促进肝功能恢复。

丙型肝炎的特点是慢性肝病伴有脂肪肝、胰岛素抵抗和T2DM，患者对抗病毒治疗的反应性差，常迅速进展为肝硬化，肝细胞癌的风险增高。丙型肝炎病毒感染增加TNF-α和细胞因子抑制物，抑制胰岛素受体底物-1酪氨酸磷酸化，故出现明显的胰岛素抵抗^[19，20]。器官移植后的新发糖尿病是器官移植的严重并发症，预示移植失败、严重感染和心血管死亡^[21]。

慢性肝病引起的糖尿病应与糖尿病引起的肝损害鉴别，糖尿病常常伴有肝功能异常，尤其在合并高甘油三酯血症时，肝脏酶活性升高，严重者伴有程度不等的肝功能异常。近年发现，伴有高甘油三酯的T2DM同样是慢性肝病和肝源性糖尿病的危险因素^[22]。肝源性糖尿病与T2DM的区别在于较少并发微血管病变，但死亡率却更高。

（二）肝移植引起的术后继发性糖尿病

肝移植术后糖尿病（PTDM）是一种发生于肝移植术后的继发性糖尿病，多数PTDM发生于术后3个月内，其发生机制与糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂等免疫抑制剂的应用、肝功能损害、丙型肝炎病毒（HCV）感染及器官失神经等有关。PTMD的发病率高，严重影响移植物的存活和受者的长期生存。

【病例报告】

（一）病例资料

患者43岁，男性。因发现血糖升高3年余入院。3年前自觉头晕不适，伴多饮、多尿，测血糖16~18mmol/L，诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变，但无明显多食、消瘦，无肢端麻木，无视物模糊。给予甘精胰岛素（10U/d）和门冬胰岛素（8/10/8U三餐前皮下注射）治疗，血糖控制稳定后出院。自行监测的空腹血糖6~8mmol/L，餐后血糖8~9mmol/L，认为病情控制较满意。2年前开始反复出现双下肢水肿，11个月前测血糖空腹11mmol/L，餐后血糖16~18mmol/L，以格列美脲（3mg/d）和阿卡波糖（150mg/d）降糖。2个月前出现口干、多饮、多食、多尿，伴肢端麻木（以双上肢为主）、视物模糊、乏力和面部水肿。3年前发现皮肤紫纹，诊断为慢性乙型肝炎、酒精性肝病、脂肪肝病和左肾囊肿。10年前曾患阑尾炎。吸烟20余年，平均10支/日。饮酒20余年，近3年每日饮白酒半斤以上。

体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分钟，血压118/65mmHg，BMI 24.6kg/m²，腰臀比0.96。 满月脸，全身皮肤菲薄，四肢可见多个瘀斑，颜面部及双眼睑水肿。心肺查体未见阳性体征。腹部隆起，腹部及大腿内外侧均可见大量紫纹，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢温觉、振动觉、痛觉正常，压力觉正常（10g尼龙丝试验阴性），双膝关节、踝关节反射正常。

血清 尿 酸 190.0μmol/L、肌酐 56.0μmol/L。 总蛋白47.0g/L、白蛋白25.5g/L、总胆红素 17.30μmol/L、直接胆红素7.21μmol/L、谷丙转氨酶52.5U/L，谷草转氨酶70.3U/L。血钾 3.30mmol/L、血钠 137mmoL/L、血钙 2.13mmol/L，血镁0.66mmol/L，甘油三酯2.01mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.77mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.72mmol/L。乙肝表面抗原定量116.78ng/ml，乙肝E抗体定量2.04U/ml，乙肝核心抗体定量3.980U/ml。尿糖3+。血红细胞3.11×10¹²/L、血红蛋白 115g/L、血小板计数 102×10⁹/L。0分钟 C肽1.690nmol/L，120分钟1.620nmol/L。糖化血红蛋白9.3%。血皮质醇8AM 2nmol/L（正常185~624nmol/L）、皮质醇4PM 6nmol/L、皮质醇 0AM 2nmol/L；ACTH 1.00pg/ml（正常值1.6~13.9pg/ml）；8AM 皮质醇<27.6nmol/L（正常值 138~690nmol/L），4PM<27.6nmol/L（正常值 69~345nmol/L），ACTH<1.11pmol/L。24小时尿游离皮质醇<1.6μg。尿钠234.90mmol/24h，尿钾 28.36mmol/24h。2014-12-24复查皮质醇8AM 4nmol/L。胸片无异常。心电图示窦性心动过缓。彩超示左肾钙化斑。肌电图示所查四肢周围神经远端感觉部分受累。肾上腺CT+增强无异常。垂体MRI无异常。

（二）病例讨论

本例被长期误诊为2型糖尿病和糖尿病神经病变，但是体格检查显示本例不是一般的2型糖尿病，而是属于继发性糖尿病伴有混合性营养不良症（贫血、低蛋白血症）、慢性乙型肝炎、酒精性肝病、脂肪肝病、混合性高脂血症。

酒精性假性Cushing综合征的病情轻，本例可以排除。因为血清皮质醇和ACTH均明显降低，也不考虑Cushing病或肾上腺皮质醇瘤、原发性肾上腺大结节性增生、异位ACTH综合征的可能性。糖皮质激素受体增多性Cushing综合征患者于青春期出现Cushing综合征样表现，血皮质醇正常，淋巴细胞糖皮质激素受体亲和力正常而数目增加。显然本例不存在此种可能。糖皮质激素过敏感综合征罕见。男性患者有向心性肥胖、满月脸和2型糖尿病，但血压不高，没有紫纹。血ACTH明显降低，皮质醇结合蛋白浓度正常；患者对ACTH、胰岛素诱发的低血糖及CRH-赖氨酸加压素（LVP）反应低下，对美替拉酮无反应，提示皮质醇生成率降低。肌注ACTH后血和皮质醇上升，垂体和肾上腺CT扫描正常，血糖皮质激素受体活性很低，皮肤成纤维细胞芳香酶活性为正常人的1.5~1.8倍，提示糖皮质激素敏感性升高，但低皮质醇产生率和ACTH分泌抑制状态导致Cushing综合征的机制不明。

因为本例的Cushing综合征是肯定的，既然排除了各种内源性病因，那就肯定是外源性或医源性因素所致了。而且可以肯定的是，患者服用的不是可的松（皮质素），只可能是地塞米松、倍他米松或泼尼松。再次追问病史，患者隐瞒长期口服地塞米松的相关病史。糖皮质激素成瘾后，患者隐瞒病史，以逃避严重的戒断反应。