一、妊娠合并糖尿病

（一） 妊娠诱发或加重糖尿病

 正常妊娠时，胎儿的生长发育需由母体血液中摄取大量营养物质，自由通过胎盘的葡萄糖成为胎儿的主要能源。妊娠时肾糖阈下降，尿中排糖增加。孕妇空腹葡萄糖与氨基酸的浓度均低于非孕妇女，并产生代谢适应性，促进糖原异生和脂肪分解，血非酯化脂肪酸升高。胎盘泌乳素（hPL）亦引起脂肪分解，因此控制不佳的糖尿病孕妇容易出现酮症，酮体能迅速透过胎盘，影响胎儿大脑发育。

 妊娠早期口服葡萄糖后，空腹及高峰时胰岛素水平类似于非妊娠期，但妊娠晚期空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高，结合妊娠晚期餐后出现高血糖的倾向，显然孕晚期胰岛素的敏感性下降，要维持正常葡萄糖内环境的稳定，妊娠妇女就必须产生和分泌更多的胰岛素，而胰岛β细胞储备功能不足的妇女则可能发展成为糖尿病。妊娠期拮抗胰岛素的因素很多，主要有皮质醇、人绒毛膜GH（hCS）、孕激素、雌激素及胎盘胰岛素酶。

（二） 妊娠增加胰岛素需要量并恶化慢性并发症

 1.对胰岛素需要量的影响

 孕早期由于空腹血糖一般较非孕期低，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇常须减少胰岛素用量，否则可能加重低血糖，甚至发生饥饿性酮症、酸中毒及低血糖性昏迷。但胰岛素减少仍需个体化。妊娠后期由于血葡萄糖/血胰岛素比值下降，大部分患者须加大胰岛素用量。临产后孕妇因情绪紧张及疼痛均可引起血糖波动，而分娩时子宫强烈收缩及第二产程时用力，消耗大量能量，加上进食往往不多，极易引起低血糖。胎盘娩出后，因绝大多数拮抗胰岛素因素迅速消失，胰岛素需要量骤减。但如有感染存在则须加大胰岛素用量。

2.对糖尿病及血管并发症的影响

GDM是否发展为临床糖尿病，主要与种族有关，年龄、肥胖及孕期是否需要接受胰岛素治疗也与糖尿病发病密切相关。妊娠后期由于孕期血容量的增加，肾小球滤过率增加，肾脏负荷加重，孕期发生的肾脏等部位的血管变化可能为不可逆的。但妊娠对糖尿病肾病及眼底变化的影响均尚无定论。糖尿病患者妊娠后病情不易控制，对伴有严重血管病变者以终止妊娠并落实绝育措施为宜。

（三） 糖尿病对妊娠产生多种不利影响

  糖尿病对孕妇和胎婴儿的影响取决于糖尿病本身的严重程度以及与之并存的其他并发症。

 1.糖尿病对孕妇的影响

 主要表现在：①孕妇死亡率：在胰岛素应用前，糖尿病孕妇死亡率为30%左右；胰岛素问世后，孕产妇死亡率已明显下降。②羊水过多：原因不明，可能与糖尿病妊娠常伴有胎儿和胎盘过大，胎儿有多尿的可能性有关。③妊娠期高血压疾病：发病率为正常孕妇的3～5倍，主要与孕期血糖等代谢紊乱有关。糖尿病合并血管病变时易并发。④感染：糖尿病孕妇易并发泌尿道感染，也易发生真菌性阴道炎和外阴炎。⑤酮症酸中毒：早孕及孕末期易发生，严重时可致孕妇死亡。⑥手术剖宫产率高，产道损伤和产后出血的发生率均高。

2.糖尿病对胎婴儿的影响

（1） 围生期死亡率：胰岛素应用前，围生儿死亡率超过50%。胰岛素问世后，围生儿死亡率明显下降为5%左右。

（2） 畸形：先天性畸形的发生率较一般孕妇高2～3倍，畸形以心血管及中枢神经系统为最常见，泌尿生殖道及胃肠道次之。可能与高血糖或低血糖、酮症及某些药物有关。

（3） 巨大儿：发生率约为正常妊娠的10倍。可能是因为母亲血糖过高引起胎儿胰岛分泌活跃，促进胎儿脂肪及蛋白质合成。

（4） 新生儿呼吸窘迫综合征：是糖尿病孕妇新生儿早期死亡的最常见原因，大多数病儿有肺透明膜形成。如分娩前48小时测定卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值，如＞2，则呼吸道窘迫综合征的发生率就明显降低。

（5） 新生儿低血糖：妊娠期母体高血糖促使胎儿胰岛素分泌，出生后60分钟婴儿血糖迅速下降，6小时后开始上升。患儿可表现为吞咽及呼吸困难、苍白和躁动等。

（6） 低血钙和高血磷：外源性胰岛素治疗使血镁降低，低血镁影响了甲状旁腺激素的分泌，因此糖尿病孕妇分娩的新生儿约1/4在出生后发生低钙血症，血磷则常高于正常儿。患者可有抽搐和青紫，以致心力衰竭。

（7） 新生儿高胆红素血症和红细胞增多症：约20%糖尿病母亲分娩的婴儿血清胆红素可升高到170μmol/L，产伤、红细胞增多症及早产儿易发生黄疸。产后4小时平均血细胞比容为0.595，严重红细胞增多症婴儿可出现多血、昏睡、肌张力减低和呼吸窘迫，甚至抽搐和惊厥。

（四） 通过筛查提高糖尿病早期诊断率

 对所有初诊孕妇均应作GDM发病风险评估和尿糖测定，尿糖阳性者需进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。公认的GDM筛查时间为妊娠24～28周。近年来也有建议将GDM的筛查时间提前到妊娠18周前，为改善妊娠结局争取时间。美国糖尿病协会（ADA）将高龄、肥胖、一级亲属有糖尿病患者、有GDM史、巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为GDM危险因素，有上述危险因素者应作为GDM筛查的重点人群。筛查用50g糖负荷试验（GCT），即用50g口服葡萄糖负荷测定1小时后血糖，在服糖前不必禁食。如服糖后1小时血糖≥7.8mmol/L为阳性，随后行100g糖的口服糖耐量试验（OGTT）诊断GDM。由于亚洲人为GDM高发种族，筛查方法是所有妊娠妇女均行GCT，对有高危因素者，于首次产前检查时即行GCT。

诊断方法可分为一步法和两步法两种：①一步法：WHO推荐，所有妊娠妇女于妊娠24～28周行75g糖OGTT，此法适宜在GDM高发人群中使用；②两步法：于妊娠24～28周先行GCT筛查，阳性者行100g糖OGTT。两步法所需的平均时间和平均费用多于一步法。除WHO标准外，其余4个标准中受试者2项或2项以上结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM。WHO标准中，受试者任一项血糖结果达到或超过诊断标准即可诊断GDM。

二、妊娠期低血糖症

葡萄糖是母体和胎儿的最重要能量物质，但在分娩后，胎儿的葡萄糖供应突然中断，在开始母乳喂养前的一段时间内，早产儿、低体重儿和患有糖尿病母亲的新生儿最容易发生新生儿低血糖症（neonatal hypoglycaemia）。快作用的胰岛素类似物（rapid-acting insulin analogs，RAIAs）的药理作用特点是起效时间快，维持时间短，并能较好地与生理性胰岛素需要量相匹配。与胰岛素（regular human insulin，RHI）相比，在防止低血糖症发作方面具有更多优点。

因为担心口服降糖药物的致畸作用，人们一直避免使用于孕妇。应用单本叶胎盘模型（single-cotyledon placental model）的研究发现，格列苯脲（glyburide）通过胎盘的量极微，而治疗妊娠糖尿病的疗效与胰岛素相同，虽然目前尚缺乏充足的证据，但格列苯脲二甲双呱很有可能成为治疗妊娠糖尿病的一线药物。

三、妊娠期血脂谱异常症

妊娠期高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia）是诱发急性胰腺炎的重要原因，发病率高达10%～50%。腺酶水解甘油三酯所形成的游离脂肪酸可诱导炎症过程，发生胰腺炎后的病情和并发症往往比一般胰腺炎更严重。因为担心调脂药物的不良反应和对胎儿的不利影响，许多家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）妇女计划妊娠时，停用调脂药物。目前关于他叮类药物的致畸研究很少，而高胆固醇血症对孕妇和胎儿（致动脉硬化）的影响是肯定的，而调脂药物有一定的预防作用。因而应进一步研究，以确定两种药物的利弊关系，指导治疗。最近认为，当一些不良因素（如尼古丁，nicotine）作用于胎儿时，许多疾病（如代谢综合征，metabolic syndrome）被程序化。因而，吸烟孕妇分娩的胎儿容易在成年后发生某些代谢性疾病。

妊娠期的血脂呈生理性升高，但甘油三酯和胆固醇的水平不应分别超过332mg/dl和337mg/dl，妊娠期的血脂谱异常主要有两种情况：①超生理性高脂蛋白血症（supraphysiologic hyperlipoproteinemia）：甘油三酯在1000mg/dl以内，而且受饮食的影响较明显，但分娩后有可能进展为持续性血脂谱异常症；②重症高脂蛋白血症（extreme hyperlipoproteinemia）：甘油三酯超过1000mg/dl，主要包括异常β脂蛋白血症（dysbetalipoproteinemia）、部分性脂蛋白酯酶缺陷症（partial lipoprotein lipase deficiency）和载脂蛋白E3/3基因型（apoprotein E3/3 genotype）。

四、妊娠期肥胖症

正常妊娠使胰岛素的敏感性下降60%，妊娠期肥胖产生的胰岛素抵抗显然更为严重，因而妊娠期肥胖是代谢综合征的危险因素。

加拿大的国家健康预防部专家建议：①妊娠前接受正规的健康检查，并对肥胖者进行减肥教育和干预，使BMI控制在30kg/m²，争取达到25kg/m²；②BMI的计算应以妊娠前的身高和体重为标准，＞30kg/m²者定为肥胖；③肥胖者接受医学咨询，并进行体重和营养指导（Ⅱ-2B）；④告知肥胖的疾病风险，如心血管疾病、肺部疾病、妊娠高血压、妊娠糖尿病和阻塞性呼吸困难等，而坚持运动可减少风险；⑤告知胎儿先天性畸形的风险增加，并接受适当的医学筛选检查；⑥于第2个三月期（20～22周）考虑肥胖的相关产科问题与对策；⑦由于剖宫产的几率大，而自然分娩的可能性下降；⑧产前与麻醉师商议手术方案和麻醉问题（Ⅲ-B）；⑨评估静脉血栓栓塞风险，必要时进行干预性预防。

五、妊娠期高尿酸血症

妊娠妇女在发生先兆子痫前往往伴有高尿酸血症，并与高血压、肾脏病变和心血管事件伴随消长。高尿酸血症引起炎症反应、血管内皮损害和剧烈的氧化应激。因此，高尿酸血症既是先兆子痫的标志物，又是相关并发症的病因。尿调节素（uromodulin）基因突变导致家族性青少年高尿酸血症性肾病（familial juvenile hyperuricemic nephropathy，FJHN），表现为痛风、肾小管间质肾病（tubulointerstitial nephropathy）及终末期肾病（end-stage renal disease），其预后不良。因此应该对显著升高的高尿酸血症孕妇进行相关检查。

在正常和病理妊娠妇女中，血尿酸可作为肾功能的评价指标，如果血尿酸明显升高，应特别警惕先兆子痫、妊娠高血压和胎儿发育障碍可能。