中文别名 ：妊娠合并甲亢

妊娠合并甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种较少见的妊娠并发症，国内报道其发生率为0.2‰～1‰，国外报道为0.5‰～2‰，85%～90%的妊娠期甲亢患者为Graves病。妊娠合并甲亢时孕妇及围生儿并发症高，如：易并发子痫前期、甲亢性心脏病、甲亢危象、早产、胎儿生长受限、新生儿甲状腺功能异常、死胎及死产等。妊娠结局与孕期的治疗和监护密切相关。

妊娠合并甲亢的最常见原因是Graves病，约占病人总数85%（表1）。其他原因包括多结节性甲状腺肿、毒性单结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎。医源性甲亢常见于接受甲状腺素治疗的患者。过量的甲状腺素治疗可使血清游离甲状腺素（FT₄）和游离甲状腺素指数（FT₄I）正常，并伴有血清TSH的抑制。少数病人诉说有偶发心悸，减少甲状腺激素的剂量会使甲状腺试验在4～6周内正常化。

表1 妊娠合并甲亢的原因

FT₄或FT₄I在几乎所有甲状腺毒症的病人中都升高。血清TSH使用敏感方法测定是抑制的或测不出来。有些病人血清FT₄可能在正常范围，或在正常上限，这些病人测定血清FT₃或游离三碘甲腺原氨酸指数（FT₃I）可证实诊断。

测定血清抗体和TPOAb证实是否存在自体免疫。在特殊情况下血清促甲状腺素受体抗体（TRAb）有助于诊断（表3），Graves病时TRAb有刺激性活性，也反映了甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）活性。10%～27%的患者有血钙过高，部分病人甲亢合并甲状旁腺功能亢进，血清磷酸酶水平处于较高水平。

表3 妊娠时测定TSR抗体的指征

由于中性粒细胞降低，白细胞总数常较低，淋巴细胞相对过多，血小板和内在凝血机制在正常范围内。

Graves病患者其他自体免疫性疾病（如恶性贫血、原发性肾上腺功能减退、特发性血小板减少性紫癜及1型糖尿病等）发病增多，并出现相应实验室指标的改变。

1.孕前咨询

孕前患有甲亢者最好将病情控制后，怀孕前3个月保持甲状腺功能正常再妊娠。妊娠前可以用较高的初始剂量药物而不必考虑对胎儿的影响，若患者对药物不敏感，必要时也可以手术治疗。行放射性碘治疗者在最后一次治疗4个月以上再怀孕。积极治疗甲亢能改善不良妊娠结局。孕前服药者应避免怀孕后随意停药。

2.妊娠期

正常妊娠可以出现FT₄正常，而TSH水平下降的现象，无需治疗。FT₄轻度升高并且临床症状不重，则可能是暂时的甲亢，可以每4～6周复查一次实验室检查。此阶段如过于积极地使用抗甲状腺药物治疗，可能导致妊娠后期甲减的发生。

一般情况下，FT₄水平如果增高2.5倍以上，则应考虑治疗。

甲亢的治疗主要在于阻断甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧啶（PTU）和卡比马唑是治疗孕期甲状腺功能亢进的主要药物。丙硫氧嘧啶通过胎盘的量低于卡比马唑，因此，为孕期首选药物。但是如果已经用卡比马唑控制病情稳定，则不需要换药。丙硫氧嘧啶的缺点是比卡比马唑服药频率高。由于PTU可以阻断甲状腺组织以外的T₄向T₃转换，所以，可以快速缓解症状。对于不能耐受PTU的患者可以考虑使用卡比马唑。曾有报道认为卡比马唑可能与新生儿皮肤发育不全有关，该病是一种少见的皮肤缺如症，其典型病灶一般0.5～3cm，分布于顶骨头皮上的头发旋涡处。

妊娠期诊断的患者开始治疗时药物应用要积极，给予4～6周的大剂量药物然后将药物剂量缓慢递减至初始剂量的25%。一般PTU初始剂量每8小时100mg，用药期间每2周检查一次FT₄。由于PTU是通过抑制甲状腺激素的合成起效的，所以只有在用药前储存的甲状腺激素耗尽时才显现明显的作用。用药后TSH受抑制的状态可以持续数周或数月，因而不能使用TSH作为疗效评价的指标。需要时，还可以加用几天阿替洛尔（25～50mg／d，口服）控制心悸症状。

PTU用药后如果没有反应，则应加量，必要时最大剂量可以加到600mg／d，如果应用大剂量后仍没有效果，应考虑可能是患者耐受，治疗失败。当FT₄水平开始下降时，应将剂量减半并且每2周时检测一次FT₄浓度。

治疗的目标是使FT₄水平稳定在正常范围的1／3之内。TSH约8周时恢复正常。多数孕妇在妊娠晚期仅需要少量的PTU。如果甲亢复发，可以重新开始用药。用药剂量为停药时剂量的2倍。

妊娠期禁用放射性碘治疗，因为碘可以被胎儿甲状腺吸收并可以破坏处于发育阶段的胎儿甲状腺。妊娠期甲状腺手术治疗仅限于药物治疗效果不佳的极少数病例，因为这些患者会伴有较高的孕妇发病率和死亡率。

3.甲状腺危象的抢救措施

甲状腺危象是甲亢病情恶化的严重表现，一旦发生，积极抢救，不能顾及治疗对胎儿的影响，治疗不及时可危及孕妇生命。

（1）PTU服用剂量加倍以阻断甲状腺素的合成，一旦症状缓解及时减量。

（2）给予PTU后1小时开始口服饱和碘化钾，5滴／次，每6小时1次，每日20～30滴。碘化钠溶液0.5～1.0g加于10%葡萄糖500ml静脉滴注。

（3）普萘洛尔10～20mg，每日3次，口服，以控制心率。

（4）地塞米松10～30mg静脉滴注。

（5）对症治疗 包括高热时用物理降温及药物降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡，吸氧，补充营养及维生素，必要时人工冬眠。

（6）分娩前发病者，病情稳定2～4小时结束分娩，以剖宫产为宜。术后给予大量抗生素预防感染。

4.治疗中的母、儿监测

除了甲状腺功能的测定外，还需要监测母儿在治疗或疾病发展过程中可能出现的并发症。PTU可引起粒细胞缺乏症和肝功能异常，所以在治疗前和治疗中应定期检查全血细胞计数和肝功能。对胎儿的监测包括常规超声检查胎儿的生长发育，以及孕晚期明确有无胎儿甲状腺肿。新生儿出生时留脐带血检查甲状腺功能。

5.产后处理

为排除甲状腺抗体被动转运给胎儿和抗甲状腺药物引起胎儿甲状腺功能低下，故新生儿出生后应密切监测甲状腺功能，检查脐带血和母乳喂养儿的甲状腺功能。甲亢作为一种常见的自身免疫病，可能在孕期首次发生，而在产后加重。在妊娠早期治疗过的患者，其产后复发率高于75%。产后的治疗同妊娠期基本相似。服用PTU并不影响哺乳，只有极少量药物会进入乳汁。产妇服用PTU则剂量的0.07%能由乳汁分泌，而卡比马唑为0.5%。因此，服用丙硫氧嘧啶（＜150mg／d）和卡比马唑（＜15mg／d）者进行母乳喂养被认为是安全的。

停止哺乳后，可以考虑碘放射治疗，但是可能需要依据治疗剂量将母亲和新生儿分开一段时间。

1.指导患者注意休息，加强营养，避免情绪激动。饮食以高蛋白、高热量的食物为主。

2.产后促进子宫收缩，保持会阴清洁，预防感染。