英文名称 ：renal osteodystrophy

肾性骨营养不良症（renal osteodystrophy）是由于终末期肾病所引起的骨骼病变。1942年，由我国刘士豪和朱宪彝教授命名。由于肾脏疾病导致慢性肾衰竭所引起的骨骼病变统称肾性骨营养不良症，因而本症是慢性肾病-矿物质与骨病变（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）的专用术语，特指因慢性肾病引起的骨矿物质代谢紊乱和骨外钙化的临床综合征。2005年，在国际肾脏病改善预后协调委员会（KDIGO）的倡议下，建议将以往的肾性骨营养不良症（renal osteodystrophy）及肾性骨病（renal bone disease）的定义范畴扩大，统称为CKD-MBD，除原发性肾脏疾病的表现外，本症尚有低钙血症、高磷血症、继发性甲旁亢、骨骼病变和异位钙化等异常。各种肾病发展到肾衰期，其病情复杂，涉及肾病内科、内分泌代谢学科、心血管病科、营养科以及普通外科等多个学科领域。因为肾性骨营养不良症为慢性肾衰患者的次要问题而被忽视。随着血液透析治疗广泛应用，患者生命得以延长，肾性骨营养不良症患者增多而成为临床上必须关注的重要问题。

目前有两种分类方法。

（一）按骨矿物质/基质比例分类存在诸多缺点

按骨矿物质与基质的含量比例之差，肾性骨营养不良症分为5类：①纤维囊性骨炎：主要由继发性甲状旁腺功能亢进引起；②低转换性骨质软化：主要由活性维生素D缺乏引起；③骨质硬化症：为骨组织过度矿化的表现，主要发生在长骨末端，呈小的斑点状骨矿化过度；④骨质疏松症：可表现为骨量减少、骨质疏松或严重骨质疏松；⑤软组织钙化：在肾脏、脑组织、血管壁、肌腱、肌膜和关节软骨有斑点状钙质沉着，多呈条纹状。在以上病变中，一般以纤维囊性骨炎和骨质软化最常见，骨质硬化及骨质疏松为次要病变，软组织钙化少见。但是，临床病例往往出现以上多种骨病变的不同组合。肾性骨营养不良症的骨形态变化十分复杂，一方面由于病因各异，另一方面也是由于长期的治疗干预所致，如钙剂、维生素D制剂、二膦酸盐、血液透析等对骨病的影响均不相同。近年发现，不少患者表现为无动力性肾性骨营养不良症（adynamic form of renal osteodystrophy），其病因未明，可能与透析性铝中毒和代谢毒物有关。因而，按骨矿物质与基质的含量比例之差分类存在普遍重叠现象，虽然能反映骨骼病变的病理特征，但不能准确表达骨病的病理生理本质。

（二）TMV系统分类表述病理生理特征

肾性骨营养不良症的分类可接TMV系统进行。其中，T代表骨的代谢转换率（bone turnover），M表示骨矿化（bone mineralization），而V指的是骨量（bone volume）。转换率和骨量可分为升高、正常或降低3种状态，骨矿化可表示为正常或异常。肾病结局质量行动（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南按TMV系统将CKD-MBD分为6类：①甲旁亢骨病（高转换率、正常矿化、骨量不定）；②混合性骨病（mixed bone disease，高转换率、矿化缺陷、骨量正常）；③骨质软化症（低转换率、矿化异常、骨量下降）的骨矿化缺陷较骨形成严重，因而导致类骨质积聚；④无动力性骨病（adynamic bone disease，ABD，低转换率、矿化正常、骨量正常或降低）；⑤淀粉样骨病和铝骨病（amyloid bone disease，aluminum bone disease；骨转换率正常或降低、矿化缺陷、骨量降低），其中铝所致的ABD表现为近端肌无力、轴心骨骨痛和多骨（肋骨、脊椎、骨盆及髋部）骨折，骨折风险和血管钙化相关，并且是心血管死亡的危险因素。

在上述6类CKD-MBD中，ABD的特点是骨转换率降低而矿化正常，因而骨组织缺乏类骨质积聚，而胶原合成和骨形成障碍。ABD者的成骨细胞数目减少，但无（或很少）骨小梁周围的纤维化或骨髓纤维化，骨形成率和活化频率显著下降。以前，透析和过度使用氢氧化铝是引起骨低转换率的主要原因，铝盐引起矿化障碍，降低破骨细胞骨吸收表面和骨形成表面，同时抑制PTH分泌；如果同时使用大剂量VD则更容易诱发ABD。由于人们提高了对ABD的认识，改正了透析液和VD的应用方法，在发达国家，铝盐引起的ABD已经成为历史残余，但在大多数发展中国家，ABD仍然是一个突出的临床问题。另一方面，非铝盐所致的ABD在过去20年中迅速增加。例如，透析的糖尿病患者进入第5期慢性肾病期，ABD的发病率高达60%。

各种原因所引起的肾实质性疾病，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、梗阻性肾病、糖尿病肾病、高血压性肾小球动脉硬化和红斑性狼疮等均可发展为慢性肾衰。当肾小球滤过率长期低于25～30ml/min即可引起肾性骨营养不良症，出现佝偻病（或骨软化）、纤维囊性骨炎、骨质疏松、骨硬化等。骨骼病变的类型与表现主要取决于1，25-（OH）₂D缺乏和继发性甲旁亢两者的相对严重程度。另外，还易罹患异位钙化，好发部位为内脏、动脉壁、角膜、结合膜及关节周围的软组织。慢性肾病可影响维生素D（VD）代谢的各个步骤，包括血清VD下降（VD缺乏症），同时伴有VD的代谢和VD受体（VDR）活性改变，产生VD抵抗综合征。其主要病理生理改变有如下方面

（一）1，25-（OH）₂D合成不足导致肠钙吸收障碍和低钙血症

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、急进型高血压发展到慢性肾衰竭，均有可能发生肾性骨营养不良症。由于血液透析的广泛应用，慢性肾衰竭患者的生存时间延长，因此，本病在临床上日益增多。

慢性肾衰时，肾脏的1α-羟化酶活性降低，使25-（OH）D转化成活性的1，25-（OH）₂D和24，25-（OH）₂D缺乏，肠钙吸收减少；骨矿化明显受抑制，成骨细胞和破骨细胞明显减少，类骨质形成后的矿化不良，产生佝偻病/骨质软化及骨质疏松等。

虽然许多组织均表达1α-羟化酶，但肾脏1α-羟化酶是使25-（OH）D转变为1，25-（OH）₂D的最重要器官。肾实质病变时，1α-羟化酶生成减少，1，25-（OH）₂D合成不足，导致肠钙吸收障碍和低钙血症。但是由于患者常有酸中毒，血游离钙可在正常范围内，甚至由于低蛋白血症而升高，故很少发生手足搐搦症。不过严重肾衰患者［肌酐清除＞20ml/（min·1.73m²）］的血清离子钙降低。尿毒症患者的甲状旁腺VDR数目减少，VDR功能缺陷，甲状旁腺呈结节性增生，且对1，25-（OH）₂D抵抗，导致继发性甲旁亢。

（二）多种致病因素引起继发性甲旁亢

1.低钙血症

使PTH分泌增多，久之甲状旁腺细胞增生，甚至发生甲状旁腺腺瘤，使甲状旁腺分泌变为自主性。PTH分泌增多可使骨吸收增加，同时减少肾小管重吸收磷酸盐。按理说尿排磷应增加，但是由于肾小球滤过率减低，实际上尿磷排泄降低而导致高磷血症。高磷血症对PTH分泌具有抑制作用。PTH虽刺激1，25-（OH）₂D合成，但由于肾实质破坏而使1α-羟化酶生成减少，因而PTH这一作用被阻滞，最终导致磷潴留。

2.高磷血症

抑制1α-羟化酶活性，使1，25-（OH）₂D合成减少。高磷血症还影响肠道钙的吸收，使血钙下降。磷潴留和酸中毒与氮质血症加重肾性骨营养不良。肾脏排磷和酸性代谢产物排泄减少加上酸中毒是产生骨质硬化和软组织钙化的因素之一。

3.营养因素

患者的蛋白摄入受限，加之常有尿蛋白排出增多，故常有负氮平衡（由于肾功能严重受损，用简单的平衡试验不能检出），因而影响骨基质的合成；酸中毒对新骨形成后的钙化受损、旧骨脱钙也有影响，故两者均参与了肾性骨营养不良症的发病。

4.活性维生素D缺乏

当慢性肾衰竭、肾小球的滤过率减少到正常值的20%～30%时，几乎所有的患者均存在活性维生素D缺乏，肠钙吸收降低；肾排磷减少造成磷潴留。肾脏降解PTH减低、血钙降低，细胞外液Ca²⁺水平对PTH的反应迟钝，增生的甲状旁腺对钙不敏感。Ca²⁺浓度和甲状旁腺组织钙量增加引起调定点（将PTH分泌抑制到50%所需的钙量）重调，PTH分泌进一步增多。正常Ca²⁺浓度可能不足以抑制甲状旁腺PTH的释放，低水平的1，25-（OH）₂D使PTH对钙的刺激反应降低，导致纤维囊性骨炎或骨质疏松。

最佳治疗方案是对终末期肾病患者进行肾移植。非手术治疗的目的是使血钙、磷水平恢复正常，抑制继发性甲状旁腺功能亢进，逆转骨骼的组织学异常，阻止和逆转骨骼外钙磷的沉着。除了治疗原发性肾脏疾病外，肾性骨营养不良症的治疗比较棘手，常顾此失彼。目前认为，治疗应重点针对低钙症、甲状旁腺功能亢进和高磷血症。ABD治疗的核心问题是使用低钙透析液和低剂量VD，以恢复PTH活性。

（一）1，25-（OH）₂D治疗

一般每日应用50万～100万U。如用1α-（OH）D或1，25-（OH）₂D，则剂量应相应减少（VD∶1α-（OH）D：1，25-（OH）₂D=1：5：1000，1U = 0.025μg）。以1，25-（OH）₂D疗效为佳，可使骨软化好转，骨转换减低，血钙升高，甲状旁腺功能亢进得到抑制（表2）。在治疗过程中应密切追踪血钙、血磷变化，以免引起VD中毒。1，25-（OH）₂D除了增加肠钙吸收外，也增加肠磷的吸收。肾性骨营养不良症本身由于肾功能减退而有血磷升高，故在用1，25-（OH）₂D纠正低血钙和甲状旁腺功能亢进过程中易促进异位钙化的发生。其他VD制剂也可应用，可按表确定各种VD的剂量，但仅作为临床抉择的参考。近来，静脉滴注VD，如骨化三醇、马沙骨化醇，以其较快的清除率而被用于治疗严重患者。

可应用维生素D₂或D₃ 50000～250000U（1.25～6.25mg）/d；或双氢速甾醇 0.25～2.0mg/d；或25-羟维生素D 20～100μg/d，1，25-（OH）₂D（骨化三醇）0.5～1.0μg/d。1，25-（OH）₂D抑制PTH的过度分泌。如PTH仍明显升高，复查^99mTc的摄取率无抑制，应行甲状旁腺切除术。

表2 VD制剂的作用及常用剂量比较

* 与VD₂和VD₃作用强度比较的倍数

（二）纠正高磷血症

口服氢氧化铝可减少肠磷吸收，但不良反应大，铝在骨骼中沉积过多，可引起无动力性铝性骨病，目前已经停用。

血磷控制的目标值是1.13～1.45mmol/L（3.5～4.5mg/dl）。主要方法是：①使每日的摄磷量限制在600～800mg；②使用磷结合剂，碳酸钙，每日1～2g。不含钙和铝的磷结合剂可以降低高钙血症发生率和避免铝过多引起副作用，降低LDL-胆固醇水平，冠状动脉、主动脉钙化明显降低。如司维拉姆（sevelamer hydrochloride）和碳酸镧。为避免低血磷症，透析前血磷应控制在1.45～1.78mmol/L（4.5～5.5mg/dl）。

（三）其他治疗

肾性骨营养不良症的主要病因为肾衰竭，最有效的治疗方法是肾移植。如果肾移植获得成功，则肾性骨营养不良症亦被治愈。

高PTH血症治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他情况决定，调整含钙或不含钙磷结合剂的剂量。高钙血症患者推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂。低钙血症患者减量或停用钙敏感受体激动剂。如果PTH降至正常值高限的1/2以下，骨化三醇、维生素D类似物和（或）钙敏感受体激动剂应减量或停用。CKD3～5期伴严重甲旁亢患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺部分切除术。

1.透析治疗

靠血液透析以延续生命患者，可在透析液中加入适量钙剂，钙的浓度以1.5mmol/L（6mg%）为宜，浓度过高易导致异位钙化。这一方法也可用以纠正低钙血症。如血镁低，也可在透析液中加入适量镁制剂，以达到抑制PTH分泌的作用。CKD3～5期伴高磷血症和反复的高钙血症、动脉钙化、无动力性骨病、持续低PTH血症时，应限制含钙的磷结合剂和（或）骨化三醇剂量。CKD伴继发甲状旁腺功能亢进症表现为骨髓纤维化、矿化异常的纤维性骨炎及尿毒症相关的混合型骨病。

当血清磷控制后，口服补钙1～2g/d，透析液钙1.50～1.63mmol/ L （6.0～6.5mg/dl，3.0～3.25mEq/L），防止血钙过高引起的并发症。因此，透析液钙由体内钙的总量、血钙和血磷确定：①低钙透析液（1.25～1.3mmol/L）：缺点是不能纠正骨代谢紊乱，可诱发心血管功能紊乱和透析期低血压，但能提高代谢转换率，适合于无动力型骨病，减少高钙血症和异位钙化。②高钙透析液（1.75mmol/L）：可提高血钙浓度和降低血磷，抑制PTH分泌，血钙降低者易导致高钙血症、异位钙化和甲状旁腺功能抑制，诱发无动力性骨病。③最佳透析液（1.5mmol/L）：对骨组织有一定保护作用，并降低心血管事件的危险性。

2.钙敏感性受体调节剂

可增加甲状旁腺中钙敏感性受体的活性，使低于正常的血清钙水平时也能使受体活化，肾衰患者的低浓度内源性钙能对PTH的分泌产生抑制作用，降低钙磷乘积，达到治疗继发性甲旁亢的目的。如calcimimetics 20～180mg/d。

3.甲状旁腺切除

如果经用VD治疗后血钙已恢复正常而PTH仍然得不到抑制，则提示甲状旁腺分泌已变为自主性，血钙增高则提示发生三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism）。此时则应手术切除增生的或已形成腺瘤的甲状旁腺，前者作部分性甲状旁腺切除，后者则切除甲状旁腺腺瘤。Andress等报道，静脉滴注钙三醇（calcitriol），每次1.0μg，对慢性肾衰因PTH分泌增多而并发的顽固性纤维囊性骨炎有效，可纠正低钙血症和高PTH血症，使纤维囊性骨炎范围缩小。

严重的继发性甲状旁腺功能亢进（骨侵蚀和PTH增高）加以下任何一种情况时，可考虑行甲状旁腺切除术：①持续性高钙血症［血清钙＞2.88～3.00mmol/L（11.5～12.0mg/dl）］；②进行性或有症状的骨骼外钙化；③持续的血清钙磷乘积升高；④对治疗无反应的顽固性皮肤瘙痒；⑤皮肤溃疡和坏死；⑥肾移植后的症状性高钙血症。