英文名称 ：dys‐functional uterine bleeding

正常月经的周期为24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dys‐functional uterine bleeding，DUB）。

定义：由于生殖内分泌轴功能紊乱，即非器质性疾病和妊娠造成的异常子宫出血。

（1）无排卵性功能失调性子宫出血

当机体受内部和外界各种因素影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。①青春期功血：由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能尚未健全而发生；②绝经过渡期功血：由于卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应低下，卵泡发育受阻而不能排卵；③各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破性出血或撤退性出血；④与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。

（2）排卵性月经失调

①因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调，或因为分泌期子宫内膜雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）高于正常致月经过多；②因黄体功能异常或排卵前后激素水平波动致月经周期间出血。 

1.无排卵型功能失调性子宫出血

青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑‐垂体‐卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。

2.有排卵型功能失调性子宫出血

有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。

（1）月经过多

指月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。

（2）月经周期间出血

1）黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者表现为经期延长；后者表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。

2）围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7天，血停数天后又出血，量少，多数持续1～3天，时有时无。 

1.实验室检查

全血细胞计数确定有无贫血及血小板减少；凝血功能检查，包括凝血酶原时间、部分促凝血酶原时间、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血和出血功能障碍性疾病；尿妊娠试验或血hCG检测，排除妊娠及妊娠相关性疾病；血清性激素测定，适时测定孕酮水平，以确定有无排卵及黄体功能。

2.盆腔B型超声检查

了解子宫内膜的厚度及回声，以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性疾病。

3.基础体温测定（BBT）

不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不足（体温升高天数≤11天）、子宫内膜不规则脱落（高相期体温下降缓慢伴经期出血）。当基础体温呈双相，月经间期出现不规则出血时，可了解出血是否在卵泡期、排卵期或黄体期。基础体温呈单相型，提示无排卵。

4.诊断性刮宫

目的是止血和明确子宫内膜病理学诊断。

5.子宫内膜活组织检查

判断子宫内膜增生类型，排除子宫内膜器质性病变。

6.宫腔镜检查

在宫腔镜直视下，直接观察子宫内膜情况，选择病变区进行活检，可诊断各种宫腔内病变。

（一）无排卵型功能失调性子宫出血的治疗

1.止血

（1）性激素

1）孕激素：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80g/L、生命体征稳定的患者。黄体酮：20~40mg，肌肉注射，每日1次，3~5天左右；

2）雌激素：也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80g/L的青春期患者。用法如下：戊酸雌二醇（补佳乐）2~6mg/次，口服，4~8小时1次，血止3日后按每3日减量1/3，在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退；

3）复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血，常用第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英‐35，用法为每次1片，每8~12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束；

4）孕激素内膜萎缩法：高效合成孕激素可使内膜萎缩，不适用于青春期患者。左炔诺黄体酮1.5~2.25mg/d，血止后按同样原则减量。

（2）刮宫术

刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易做刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。

（3）辅助治疗

1）一般止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g，2~3次/日，或酚磺乙胺（止血敏）、维生素K等；

2）丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用；

3）矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血；

4）矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血；

5）抗感染治疗：出血时间长、贫血严重、抵抗力差或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。

2.调节周期

采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功能失调性子宫出血再次发生。

（1）孕激素周期撤退：地屈黄体酮10~20mg/d×10天，或微粒化黄体酮200~300mg/d×10天，或甲羟孕酮4mg~12mg/d，每周期10~14天，酌情应用3~6个周期；

（2）口服避孕药：有高雄激素症状或有避孕需求者，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用；

（3）雌、孕激素序贯法：绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者；

（4）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG‐IUS）：可有效治疗功能失调性子宫出血。

（二）有排卵型功能失调性子宫出血的治疗

1.月经过多的治疗

（1）药物治疗：

1）止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g，2~3次/日，可减少经量54%；

2）LNG‐IUS：宫腔释放左炔诺孕酮20μg/d，有效期5年。副作用少，最初6个月可能突破出血；

3）孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功能失调性子宫出血治疗。

（2）手术治疗：子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。

2.月经周期间出血（intermenstrual bleeding）治疗

包括围排卵期出血、经期延长和经前出血，建议先对患者进行1~2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。

（1）无生育要求：可对症止血或口服避孕药治疗。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用；

（2）有生育要求：可促排卵治疗。