英文名称 ：Amenorrhea and oligomenorrhea

闭经和月经过少可分为原发性、继发性、生理性和假性4种。年龄满18岁后月经尚未来潮，或16岁既无月经亦无性征发育，或第二性征发育成熟2年以上仍无月经来潮者称为原发性闭经（primary amenorrhea）或原发性月经过少（primary oligomenorrhea）。月经周期已建立，而停经3个周期或时间超过6个月者称为继发性闭经（secondary amenorrhea）或继发性月经过少（secondary oligomenorrhea）。妊娠及绝经属于生理性闭经（physiologic amenorrhea），假性闭经（pseudoamenorrhea）是因某些生理缺陷而引起的一种假象，其月经周期和质量均正常。闭经和月经过少在生育期女性中的发病率可高达1%～2%，其中50%以上有家族史。

根据月经发生的生理过程，原发性与继发性闭经和月经过少的病因可分为子宫性、卵巢性、下丘脑-垂体性及其他原因所致者分类。内分泌疾病所致者的病因见表1。

表1 闭经和月经过少的病因分类

续表

生理性闭经是指发育期、妊娠期、哺乳期和绝经期所发生的闭经，出现在青春发育前期、妊娠期、哺乳期、绝经过渡期和绝经后期。在青春期发育前期，月经初潮后2～3年内，月经周期常不规则。受孕后妇女由于卵巢黄体产生大量孕酮，刺激子宫内膜增生而不脱落，所以无月经。分娩后至停止哺乳前的一段时间，因卵巢功能尚未恢复，故有闭经。40岁以上的妇女因卵巢功能逐渐衰退，月经稀少至数月1次，直至绝经。

1.闭经分为真性与假性两类

闭经和月经过少的诊断与鉴别诊断首先要依据详细询问月经史（初潮年龄、月经周期、经期、经量），同时了解生长发育史、幼年健康史、先天性缺陷或其他疾病史，以及疾病治疗史（服药情况、有无手术或放射治疗等）和家族史等。已婚妇女则需了解结婚史（婚前和婚后的生理变化、性生活情况、生育史、产后并发症等）和导致闭经的诱因（精神刺激、环境改变、特殊疾病）等。体检的项目主要有生长发育、体格、智力、营养、身长、体重、面容、表情、畸形、四肢和躯干比例、姿势与步态等。应重点检查内外生殖器（发育、有无畸形或残缺）、乳腺发育、毛发分布、溢乳和第二性征。

（1）真性闭经

除了生理性闭经外，因各种原因（如精神因素、营养不良、贫血、结核、刮宫过度、内分泌功能紊乱等）造成的周期性子宫内膜出血停止而无月经来潮。

（2）假性闭经

又称隐经，因先天性发育不良或后天性损伤而引起下生殖道粘连闭锁致月经不能排出；常见于无孔处女膜、阴道横隔、阴道/宫颈管闭锁等，导致经血潴留在阴道内或子宫腔内，并可进一步反流入输卵管或腹腔内。因此，其子宫内膜有周期性变化，并可脱落，故称为假性闭经。

2. 原发性与继发性闭经的鉴别思路有所不同

首先应根据病史区别是原发性闭经抑或继发性闭经，然后根据个人史、家族史、体格检查等可为闭经的病因诊断提供重要线索，见表2。

3. 根据性腺功能减退和雄激素过多进行分类鉴别

表2 闭经/月经稀少的诊断线索

表3 根据闭经伴有的特征3类

闭经的病因鉴别往往需要从多个方面（症状、体征与实验室发现等）来考虑；根据闭经所伴有的特征进行鉴别较为实用，优点是鉴别效率高而迅速。一般可将闭经分为3类，即：①闭经不伴性腺功能减退；②闭经伴性腺功能减退；③闭经伴性腺功能减退及雄激素过多（表3）。需要注意的是，此处所定义的性腺功能不包括生殖功能，只考量性激素（雌激素、孕激素和少量雄激素）的分泌功能。

1.原发性闭经

如果体格检查时不能明确有明显的阴道或子宫，则需行盆腔超声检查证实有无卵巢、子宫和阴道。在有周期性腹痛的患者中，超声能有效地检出宫颈和阴道通路梗阻的部位。

（1）子宫缺如

1）如果子宫缺如，检查应包括核型和血清睾酮。这些检查能区分米勒管发育异常（核型46,XX，正常血清睾酮浓度）和雄激素不敏感综合征（核型46，XY，正常男性血清睾酮水平）。

2）5α还原酶缺乏症也有46，XY核型和正常男性血清睾酮水平，但与雄激素不敏感综合征有女性表型相反，5α还原酶缺乏症患者在青春期一开始就表现为明显的男性化征象：性毛男性分布、肌肉增粗和声音低沉。

（2）有子宫

有正常的阴道和子宫者，应测定血激素，测定FSH、PRL和TSH。

1）血清FSH浓度升高提示卵巢功能衰竭。需行染色体核型检查明确有无X染色体的完全或部分缺失（Tunner综合征）或Y染色质存在。含Y染色质是性腺肿瘤的高危因素，必须切除性腺。

2）血清LH浓度低下或正常者提示功能性下丘脑性闭经、先天性GnRH缺乏，或其他下丘脑-垂体病变。低促性腺激素性性腺功能低下、需行头颅MRI来明确有无下丘脑或垂体疾病。

3）测定血清PRL和TSH，特别是有泌乳症状时。

4）如果有多毛征象，应测定血清睾酮水平和硫酸脱氢表雄酮（DHEA- S）来评估有无分泌雄激素的肿瘤。

5）如合并高血压，应查血明确17α羟化酶（CYP17）缺乏症。该病特点是血清孕酮升高（＞3ng/ml）和脱氧皮质酮升高，而血清17α羟孕酮降低（＜0. 2ng/ml）。

2.继发性闭经

测定血清β- hCG排除妊娠，实验室检查还包括测定血清PRL、促甲状腺激素（thyrotropin）和FSH以排除高泌乳素血症、甲状腺疾病和卵巢功能衰竭（血清FSH升高）。如患者有多毛、痤疮或月经不规则，应测定血清硫酸脱氢表雄酮（DHEA- S）和睾酮。

（1）催乳素血症：催乳素的分泌可因紧张或进食暂时性升高，因此，在行头颅影像学检查以前血清的PRL至少测定两次，尤其对于PRL轻度升高患者（＜50ng/ml）。由于甲状腺功能减退可引起高泌乳素血症，因此，应测定TSH、FT₄筛查甲状腺疾病。

（2）证实有血清PRL明显升高的妇女，应行头颅MRI检查，除非确实已找到能明确解释的原因（如抗精神病药物的应用）。影像学检查应排除下丘脑或垂体肿瘤。

（3）血清FSH升高：血清FSH明显升高提示卵巢功能衰竭。应每月随机测定一次，共三次以确诊。25岁以下的高促性腺激素闭经应行染色体核型检查。

（4）血清雄激素升高：血清雄激素升高提示多囊卵巢综合征或分泌雄激素的卵巢或肾上腺肿瘤。明确有无肿瘤的进一步检查包括测定24小时尿皮质醇、17-酮类固醇及静脉注射促肾上腺皮质激素后测17-羟孕酮，或地塞米松抑制实验。17-酮类固醇、DHEA- S或17-羟孕酮升高提示过多雄激素属肾上腺来源。

（5）性腺激素正常或低落而其他所有试验正常：①在闭经妇女中，这是最常见的实验室结果中的一种。过度运动或减肥使体重下降大于10%以上可引起下丘脑性闭经，患者血清FSH正常或低落。低促性腺激素性性腺功能低落中，有视野缺损或头痛症状者，有指征行头颅MRI检查。如果闭经刚发病者有能容易被解释的原因（如体重减轻、过度运动），而且没有其他疾病的症状，则没有必要行进一步检查。②血清转铁蛋白饱和度升高提示血色素沉着病，血清血管紧张素转换酶活性增高提示肉样瘤病，空腹血糖升高或HbA_1c升高提示糖尿病。

（6）血清PRL、FSH正常，闭经前有子宫器械操作史：①诊断Asherman综合征：测BBT双相，而无周期性月经者，可诊断为该综合征。或行孕激素撤退试验：甲羟孕酮10mg/d，共10天，若有撤药流血，可排除经血流出通道的疾病；若无撤药流血，应给予雌孕激素制剂。②雌孕激素联合口服：戊酸雌二醇或17β-雌二醇激素2mg/d，共35天，甲羟孕酮10mg/d，共10天（第26～35天），若没有撤药流血强烈提示有子宫内膜瘢痕存在，应行子宫输卵管造影检查或行宫腔镜检查来证实Asherman综合征。

闭经是多种疾病都可伴有的症状，闭经的治疗不仅应针对病因，还应针对闭经对女性生殖健康的以下几方面：①精神心理问题；②性发育幼稚及雌激素水平低落的健康问题；③对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；④排卵功能障碍；⑤不育问题。治疗原则上应按以下五个方面：①病因治疗；②雌激素补充和/或孕激素治疗；③针对疾病病理生理的内分泌治疗；④药物诱发排卵治疗；⑤辅助生殖治疗。

1.病因治疗

部分患者去除病因后可恢复月经，如神经精神应激起因的患者应进行精神心理疏导；低体重或因节制饮食消瘦致闭经者应调整饮食、加强营养；运动性闭经者应适当减少运动量及训练强度。对于下丘脑（颅咽管肿瘤）、垂体肿瘤（不包括分泌泌乳素的肿瘤）及卵巢肿瘤应手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺性闭经，其性腺具恶性潜能，应尽快行性腺切除术；因生殖道畸形经血引流障碍而引起的闭经，应手术矫正使经血流出畅通。

2.雌激素补充或（及）孕激素治疗

对青春期性幼稚及成人低雌激素血症应采用雌激素治疗，用药原则：对青春期性幼稚患者，在身高尚未达到预期身高时，起始剂量应从小剂量开始，如17β雌二醇或戊酸雌二醇0. 5mg/d或结合型雌激素0. 3mg/d；在身高达到预期身高后，可增加剂量，如17β雌二醇或戊酸雌二醇1～2mg/d或结合型雌激素0. 625～1. 25mg/d促进性征进一步发育，待子宫发育后，可根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯配方的制剂周期疗法。成人低雌激素血症则先采用17β雌二醇或戊酸雌二醇1～2mg/d或结合型雌激素0. 625mg/d以促进和维持全身健康和性征发育，待子宫发育后同样需根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯配方的制剂周期疗法。青春期女孩的周期疗法建议选用天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮和微粒化黄体酮，有利于生殖轴功能的恢复；有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。对有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，使子宫内膜定期撤退。

3.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

根据闭经的病因及其病理生理机制，采用针对性内分泌药物治疗以纠正体内紊乱的激素水平，而达到治疗目的。如CAH患者应采用糖皮质激素长期治疗；对于有明显高雄激素体征的PCOS患者可采用雌孕激素联合的口服避孕药，合并胰岛素抵抗的PCOS患者可选用胰岛素增敏剂；上述治疗可使患者恢复月经，部分患者可恢复排卵。

4.诱发排卵

对于低Gn闭经患者，在采用雌激素治疗促进生殖器发育，子宫内膜已获得对雌孕激素的反应后，可采用人绝经后尿促性腺激素（HMG）联合人绒毛膜促性腺激素（hCG）促进卵泡发育及诱发排卵。由于可能导致卵巢过度刺激综合征（OHSS），严重者可危及生命，故使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。对于FSH和PRL正常的闭经患者，由于患者体内有一定内源性雌激素，可首选氯米芬作为促排卵药物。对于FSH升高的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。

5.辅助生育的治疗

对于有生育要求，诱发排卵后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。