卵巢疾病的许多病因是明确的，并能进行治疗。针对闭经病因进行的治疗有分离宫腔粘连并防止再粘连、子宫内膜结核或内膜血吸虫病治疗、卵巢肿瘤切除、治疗垂体肿瘤、停用避孕药和抗精神病药、改善体重下降者的营养、消除精神创伤等。

一、性激素替代治疗和促排卵治疗

主要用于补充或替代内源性性激素分泌不足，矫正下丘脑-垂体-卵巢功能失调，维持第二性征的发育，预防或推迟由于雌激素缺乏而引起的代谢异常，如骨质疏松和动脉硬化等。雌激素替代治疗（estrogen replacement therapy，ERT）或性激素替代治疗（sex hormone replacement therapy，SHRT）对绝经前后出现的血管运动功能不稳定的症状（典型表现为潮热、出汗）和泌尿生殖道萎缩所引起的症状有效。有报道，采用HRT 6年以上的绝经后妇女，髋骨或腕骨骨折的发生率减少50%，椎骨骨折的发生率减少90%。

（一）围绝经期是雌激素补充治疗最佳时机

应该是在体内雌激素开始减少时给予补充，如月经开始减少，或出现围绝经期症状时，由于围绝经期内雌激素水平波动，补充剂量不易准确把握，应该使其与月经同步，故多数仍在绝经确定后开始（即停经1年后），原则上是愈早愈好。HRT的原则是生理性补充。在绝经过渡期，要根据个体卵巢功能及雌、孕激素缺乏的情况，临床调整月经的需要、患者的主诉及全身健康情况进行HRT。基本上以孕激素为主的个体化治疗，无固定模式，给予人工周期样HRT。绝经后，HRT是以补充雌激素为中心，以解决与雌激素不足有关的健康问题。原则上，凡有子宫者必须定期补充孕激素，其目的在于逆转雌激素引起的子宫内膜增生，防止内膜过度增生及癌变。加用孕激素可能影响雌激素对心血管的保护作用，包括降低HDL-C、使血管收缩和增加胰岛素抵抗等，可能抵消雌激素对老年痴呆症的疗效，可以出现停药后子宫出血。

1.适应证

目前公认的是有性腺功能低下的闭经患者。绝经后妇女若有下列情况应考虑使用HRT：①严重的更年期症状、影响生活质量；②具有骨质疏松症的高危因素，或骨密度、生化检查已证明有骨质疏松；③患者的愿意度。

2.禁忌证

人们关心HRT是否致癌，已证明长期单独补充雌激素5～8年以后，确实使子宫内膜癌的发生率增加5～10倍，内膜增生的发生率7.5%～30%。孕激素能抑制ER，促进E₂的代谢，有抗子宫内膜增殖的作用。如果用量及使用时间充足，可预防子宫内膜癌的发生。HRT使乳腺癌发生的危险增加，因此，其中的雌激素应用最小有效剂量，而且在HRT前及用后每2年应进行乳腺X线照相，发现乳腺密度改变，应进一步作乳腺超声检查，即使是HRT终止后，也应监测乳腺的变化。一般认为，HRT的禁忌证有：①雌激素依赖性肿瘤（子宫内膜癌、乳腺癌）。②雌激素可能促生长的肿瘤如肝、肾肿瘤及黑色素瘤等。③孕激素可能促生长的肿瘤如脑膜瘤等。④原因未明的阴道流血。⑤严重的肝、肾功能障碍。⑥血卟啉病。⑦红斑狼疮。⑧近6个月患有明确的血栓栓塞性疾病。⑨镰状细胞贫血。

其他应考虑的情况有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、良性乳腺瘤、乳腺癌高危因素、乳腺癌家族史，生殖系统病史如卵巢癌、宫颈癌和阴道癌等，偏头痛、静脉栓塞、胆石症、癫痫、肝硬化、高血压家族史及高三酰甘油血症等。经权衡利弊后慎用。对于脑垂体肿瘤，特别是PRL瘤所致闭经者，不宜补充雌激素，以防肿瘤发展。

3.雌激素选择

雌激素应选天然制剂，如结合雌激素、戊酸雌二醇、17β-E₂等。炔雌醇（ethinylestradiol）对肝脏影响较大，国外已不用于HRT。炔雌醚（quinestrol）及尼尔雌醇（nilestriol）为合成的长效雌激素，用于不需生育的妇女，具有用药次数少、经济和易接受等优点。

4.剂量及方法

为减少不良反应，应取最小有效剂量。肝脏对雌激素的代谢能力的个体差异较大，因此有效剂量也应因人而异。一般推荐剂量为结合雌激素（conjugated estrogens）0.625mg/d，17β-E₂及戊酸雌二醇（estradiol valerate）1～2mg/d。炔雌醇10～25μg/d，炔雌醚每周100～200mg；尼尔雌醇每2周1～2mg。上述口服制剂首次达肝脏的浓度为外周血浓度的4～5倍。为避免因此而产生对肝脏的不良反应，研制了新的经皮制剂，如雌激素凝胶、贴剂，与口服制剂等效，经皮雌二醇50μg/d，适用于有胃肠道疾病、肝胆疾病及需要避免雌激素对肝脏代谢影响的患者。

孕激素一般优选雄激素活性低的孕酮。最常用的是甲羟孕酮（安宫黄体酮），剂量应与雌激素剂量成正比，常用量为每日2～10mg，每月10～12天，应根据患者闭经年龄、绝经后年限和是否愿意有周期性出血选择用药方案。

ERT方案有如下5种：①单用雌激素：适用于不需要保护子宫内膜的情况，如先天性无子宫或子宫切除者。②单用孕激素：有周期性和连续性使用两种。前者适用于绝经过渡期；后者适用于症状重、需用HRT且存在雌激素的禁忌证者。③雌/孕激素合用：适用于有完整子宫的妇女，分序贯和联合使用两种。前者模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月序贯地加用孕激素10～14天（人工周期）。后者每日同时合用雌、孕激素，此两者又可有周期性和连续性两种方案。周期性即每月停用4～6天，连续性即每日用，不停顿。序贯疗法每月有撤退性出血，适用于年龄较轻的闭经妇女。连续方案出血率较低，患者依从性较好，但仍应B超检查子宫内膜。④雌/雄激素合用：适用于不需要保护子宫内膜，需加用雄激素者。⑤雌/孕/雄激素合用：也适用于有完整子宫，并需加用雄激素者，利维爱（即甲异炔诺酮）具有雄、孕、雄激素活性，1.25～2.5mg/d。

5.不良反应与疗效监测

雌激素补充治疗应监测疗效和不良反应并及时调整剂量。用药前需全面检查，排除肝、肾功能异常。用药中必须定期进行医疗监测，目的是了解疗效及有无不良反应，以便及时调整剂量、剂型或方案，争取最好效果，避免不良反应，增加患者的依从性。监测指标一般包括血压、体重、乳腺、血脂、骨密度和盆腔超声检查等，一旦发现不规则阴道出血、乳腺肿块或血栓病等不适于长期应用雌激素者，应停用。

（二）下丘脑-垂体-卵巢反馈机制和卵泡发育正常的无排卵者用氯米芬促排卵

到目前为止，促排卵治疗（尤其是氯米芬对高龄生育者的促排卵治疗）的疗效并没有有力的循证依据，促性腺激素和宫内精子植入的成功率也很低。因此，40岁以上的助育者在短期试用促性腺激素后，应尽快接受人工助育术。

常规促排卵治疗适用于不孕症无排卵而需要生育者。应在治疗其不孕的病因时，用药物诱发排卵。常用的促排卵药物有：氯米芬（克罗米酚，clomiphene citrate）、人绝经期促性腺激素（HMG）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、纯促卵泡激素（pFSH）和促性腺激素释放激素（GnRH）等。这些药物可单独使用或组成不同的方案，应根据患者体内的内分泌状态及各种诱发排卵方法的作用机制合理选择。

氯米芬助育主要适应于排卵不规则或排卵减少和PCOS患者。氯米芬（氯菧酚胺）是三苯乙烯的衍生物，是合成的非类固醇化合物，现已广泛用于诱发排卵。促排卵作用机制尚不很清楚。氯米芬作为抗雌激素药直接作用于下丘脑GnRH神经元，与内源性雌激素竞争特异性受体，遏制内源性雌激素对性中枢的负反馈作用，促进GnRH的释放。氯米芬呈弱雌激素活性，能协调和增强内源性雌激素作用，以提高垂体对GnRH的敏感性和反应性，增强GnRH的释放频率和振幅，增强E₂正反馈效应，诱发排卵。必须强调氯米芬促排卵指征是：有完整下丘脑-垂体-卵巢正常反馈机制，卵巢有一定程度卵泡发育和内源性雌激素分泌（有自然月经或孕激素撤退试验阳性者，血E₂＞100pg/ml）的无排卵患者。但有人认为可用于所有卵巢内存在卵泡的无排卵者。对PCOS、避孕药后闭经效果好，而对原发性卵巢功能衰竭及垂体肿瘤所引起的不排卵，效果差。在用氯米芬前最好先用雌、孕激素序贯疗法（人工周期）1～2个周期，促进卵巢内卵泡刺激受体及子宫内膜雌、孕激素受体形成，以提高疗效。用药从小剂量开始，于撤退性出血（或月经）第5天开始服氯米芬50mg/ d连续5天，停药观察，一般在7～12天后排卵，偶有延迟到停药20天者。若有排卵及月经应重复3个周期，如妊娠则停药，若无排卵或≥5周仍无月经应审查原因，于孕酮撤退出血后加大剂量100mg/d，共5天或延长治疗时间7～10天，最大剂量不超过250mg/d。氯米芬是当前最常用的促排卵药，成功与否取决于雌激素的正常反馈机制的完整程度。排卵率70%～90%，多在用药第1～3个周期排卵，妊娠率30%～40%。妊娠率低的原因可能为氯米芬诱发排卵生成的黄体功能不全；也有出现过早卵泡黄素化而未排卵；或是氯米芬的抗雌激素作用，使宫颈黏液发生变化不利于精子通过。多胎妊娠率为5%～8%。

促排卵治疗必须监测排卵状况，因为氯米芬促排卵治疗中，1%～5%的患者出现卵巢过度刺激症状，即卵巢增大伴多发性囊肿，故在用药期间应密切观察。注意基础体温测定，宫颈黏液结晶检测，血尿雌、孕激素测定及B超动态卵巢卵泡发育的监测。此外，还需注意其他不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、失眠、潮热、阴道干燥，严重者视力模糊和视物有闪光点，需停药。该药对凝血时间及肝功能有轻度影响。

（三）氯米芬促排卵无效者加用其他药物治疗

1.氯米芬-雌激素联合治疗

旨在矫正氯米芬抗雌激素作用引起的宫颈黏液功能不良（量少、黏稠、不利于精子穿过），己烯雌酚0.25～0.5mg，从月经第10～20天服用。雌激素不宜与氯米芬同时服用，以免影响它的效果。

2.氯米芬-HCG治疗

目的在于辅佐氯米芬正反馈不良所致LH峰值不足及黄体功能不全，在排卵监测下于氯米芬治疗结束后1天，适时一次肌注HCG 5000～10 000U，以促成LH峰值诱发排卵。嘱患者用药当时及以后2～3天内每日性交一次，以利妊娠。排卵发生于注药后24～36小时。有些患者用氯米芬诱发排卵所形成的黄体功能不全，可在基础体温上升后第3及第6天HCG 500～1000U肌注2次。用药的监护很重要。用HCG前，需测定E₂及用B超监测卵泡发育状况以决定是否用HCG及用药时间。由于加用HCG后，OHSS的危险性大大增加，所以在用HCG前，如血E₂＞1000pg/ml，就不宜用HCG。

3.氯米芬-GnRH治疗

适用于正反馈机制不全者，可于撤退性出血（月经周期）第5天开始GnRH 100μg肌注或静脉注射1次，连用10～20天，以增加垂体对GnRH的敏感性，再服氯米芬，也可于服完氯米芬后3～5天静注GnRH 500μg/次。

4.氯米芬-HMG-HCG治疗

增加外源性促性腺激素协同促卵泡发育，可减少单用HMG促排卵剂量的40%，避免发生卵巢过度刺激。适用于单纯应用氯米芬不能促排卵的多囊卵巢疾病，即从月经周期的第5～9天氯米芬50～100mg/d口服，后序贯应用HMG-HCG疗法。

5.氯米芬-肾上腺皮质激素治疗

适用于合并多毛症和高雄激素血症者，从月经周期的第1天开始口服泼尼松（强的松）5～10mg/d，或地塞米松0.5～0.75mg/d，一经妊娠立即停药。

6.氯米芬-醋酸酯塞普隆治疗

适用于合并多毛和高雄激素血症者。从月经周期第1天开始口服醋酸酯塞普隆50～100mg/d，共14天，一旦妊娠应停药。

7.氯米芬-溴隐亭治疗

高PRL血症及PRL瘤用溴隐亭（bromocriptine）治疗，抑制垂体PRL合成和释放，降低血PRL，恢复促性腺激素正常功能，诱发排卵。对血PRL正常而无排卵患者在其他药物诱发排卵失败后，亦可试用溴隐亭。

8.氯米芬-甲状腺激素治疗

甲状腺功能低下，常可引起闭经，也可使妊娠难以维持。多数甲低引起的闭经可通过补充甲状腺素来纠正，但仍有少部分需甲状腺素与氯米芬联合用药才能治愈。

9.他莫昔芬治疗

他莫昔芬（tamoxifen）又名三苯氧胺，作用机制同氯米芬，作用于下丘脑-垂体，与内源性雌激素竞争受体，产生抗雌激素作用，解除雌激素对下丘脑-垂体的负反馈作用，使功能恢复正常。可用于氯米芬治疗失败病例或与氯米芬交替使用，小剂量短程疗法用于治疗排卵。于撤退性出血（月经周期）第5天开始他莫昔芬20mg，每天1次，共5天，停药观察有无排卵及停经，如停药30天无排卵，下周期可加大他莫昔芬用量至40mg，每天1次，共5天，最大剂量为80mg/d，排卵率为56.2%。

二、GnRH促排卵治疗

适用于下丘脑功能障碍造成的无排卵，现临床广泛应用的是人工合成的GnRH激动剂（GnRH-A）。GnRH-A是通过取代GnRH第6、第10位点的氨基酸得到的一种合成物，GnRH-A比GnRH具有更长的半衰期和更强的与GnRH受体结合的能力。其排卵率70%～80%，妊娠率30%～50%，与其他药物联合使用可提高排卵率。长期应用有3%产生抗体，影响疗效。

（一）卵巢功能减退和雌激素缺乏者用冲击疗法和持续刺激加中期冲击疗法治疗

模仿正常月经周期，造成中期LH峰值，于撤退性出血（月经周期）第12～14天开始GnRH100μg（或其激动剂10～20μg）肌注，每天2次，连用1～2天。持续刺激加中期冲击疗法亦适用于卵巢功能欠佳、雌激素低下者，于撤退性出血（月经周期）第3～5天开始GnRH50～100μg（或其激动剂5～10μg）肌注，隔日1次，连用5次，继而中期冲击（同上）。

脉冲输入能模拟生理性GnRH脉冲释放节律，应用电脑自动控制的脉冲输入泵，经皮下或静脉输入微量GnRH或其激动剂以促排卵，该疗法用药少，脉冲注射合乎生理，排卵率和妊娠率高，而多胎率和OHSS发生率低。GnRH-A经连接静脉输液泵给药的剂量和频率为2.5～25μg/90min（60～120分钟）。排卵后HCG 500～1000U肌注，隔日1次或隔3日1次，连用3～4次，以营养黄体。促性腺释放激素可与氯米芬、HMG或HCG联合应用。

（二）GnRH脱敏加控制性卵巢高刺激用于单纯GnRH-A或控制性卵巢高刺激不能促排卵者的治疗

先用GnRH-A使垂体脱敏，再应用促性腺激素促排卵，可以有目的地控制和促进卵巢内多个卵泡的同步发育和成熟，抑制内源性LH峰，阻遏卵泡过早黄素化及卵子早熟。该疗法主要用于单纯GnRH-A或控制性卵巢高刺激方法不能有效地促排卵和妊娠者，较多地应用于助孕，是为了获得较多数目的成熟卵子。

其方法有长方案、短方案和超短方案3种。长方案一般于治疗前月经周期的黄体中期开始使用GnRH-A，10～14天后使垂体脱敏，而达下一周期的第3～5天，开始给予外源性HMG/FSH进行控制性超排卵，直到注射HCG时，停用GnRH激动剂。短方案是于治疗周期第2天开始应用GnRH-A，同时于HMG/FSH控制超排卵直到注射HCG时停药。超短方案，一般于治疗周期第2～5天的数天时间内给予GnRH-A，第3天开始给予HMG/FSH。

三、HMG和HCG序贯疗法

人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin， HMG）和HCG序贯疗法适用于垂体促性腺激素水平低下或用氯米芬诱发排卵失败者，HMG商品名pergonal，该药从绝经后妇女尿中提取，每安瓿含LH及FSH各75U，临床利用其中的FSH以促卵泡发育成熟，分泌雌激素，加用HCG借助其LH作用，造成峰值，促使成熟卵泡排卵。对于原发性卵巢功能衰竭者不宜使用此药。

（一）HMG和HCG序贯疗法适应于氯米芬促排卵失败或不孕者

由于该方法易引起卵巢过度刺激综合征、卵巢囊肿和多胎，所以需严格挑选治疗对象。基本条件：①下丘脑和（或）垂体性闭经。②促性腺激素和雌激素水平低落。③用氯米芬或孕激素撤退试验无反应。④不属于原始卵泡型卵巢早衰等。⑤闭经泌乳综合征首选溴隐亭和（或）氯米芬，无效者可试用溴隐亭与HMG-HCG联合用药。

从月经周期（或撤退出血）的第5天开始肌注普格纳（pergonal）每天1～2次，连用5～7天，以后根据卵泡发育的监测，每日或每隔2～3天调整剂量，直到盆腔B超检查显示优势卵泡直径达17～18mm，血尿雌激素高达2000～3000pmol/L，给HCG 5000～10 000U肌注1次诱发排卵，当B超显示多个较大卵泡发育或血雌激素＞7000pmol/L时不宜用HCG，以免发生OHSS，如未能排卵或未行经者需用孕酮撤退治疗，下一周期从前一周期最后剂量开始，维持一固定剂量。

（二）HMG和HCG序贯疗法诱发卵巢过度刺激综合征

治疗过程中应注意：①在卵泡未发育成熟时，切忌过早应用HCG，以免引起成熟前卵泡过早黄素化和黄素化不破裂综合征。②HMG剂量和用药时间长短，决定卵泡发育的数量和成熟度，而HCG剂量仅决定排卵而不决定多排卵，故若发现多优势卵泡发育（≥3个）应及时减少HMG剂量和缩短用药时间。③若第1治疗周期即出现排卵，可重复应用2～3周，重复3个排卵周期而无妊娠者，停药审查不孕原因。④连续3个周期HMG-HCG不能促发排卵者，应适时更换HMGHCG疗法，尤其对PCOS者。⑤由于pergonal价格昂贵，容易出现OHSS，严重者危及生命。因此，选择病例要严格，联合用药可减少用药量，从而减少并发症的发生，联合用药常为氯米芬-HMG-HCG和GnRH-HMG-HCG。如果病例选择合适，排卵率达75%～90%，妊娠率50%～80%，多胎妊娠率20%～30%。

三、特殊病例的促排卵治疗

（一）持续小剂量雌激素或排卵前大剂量雌激素促排卵

小剂量雌激素主要是作用于卵巢局部，使卵泡发育、生长、成熟，分泌大量雌激素正反馈作用于下丘脑-垂体，引起LH的促排卵。这种方法对高促性腺激素卵巢早衰而卵巢内又有卵泡存在者最好，一方面它打断高促性腺激素恶性循环，以便卵巢恢复对GnRH的敏感性，此作用需较大剂量，间断给雌激素实现；另一方面持续用小剂量雌激素联合序贯疗法也可有排卵。

（二）小剂量肾上腺皮质激素促进先天性肾上腺皮质增生患者排卵

其疗效好，妊娠率50%～60%，可单用或与HCG联合用药。地塞米松0.5～1mg/d或泼尼松（强的松）5～10mg/d，持续应用，可用血睾酮和24小时尿17-酮类固醇（17-KS）测定监测。切勿过量，以免引起促性腺激素合成和分泌抑制，靶器官敏感性降低，而抑制排卵。

（三）手术促排卵

常用手术为卵巢楔形切除术和垂体腺瘤切除术。卵巢楔形切除术主要用于治疗PCOS，但不是首选疗法，只有药物治疗6周期无效后才采用。

四、排卵抑制治疗

在某些生理或病理情况下，排卵和性激素的分泌会加重病情或引起一系列不良后果，因此，需要抑制卵泡的生长、发育、成熟和排出和（或）性激素的合成和分泌。如避孕药抑制排卵，治疗真性性早熟、痛经、更年期功能性子宫出血和子宫内膜异位症等，其目的主要是消除卵泡及黄体产生的性激素对病情的影响。抑制排卵的作用机制主要是通过直接的或间接的作用抑制下丘脑-垂体，使FSH、LH下降，促卵泡不能生长、发育、成熟和排出以及产生和排出卵子。

（一）雌激素/孕激素合用抑制排卵

各类雌激素及其各种剂型，只要机体摄入相当于每天1mg己烯雌酚（乙烯雌酚）作用强度或大于该作用强度的剂量，并持续一定时间，均可使FSH、LH合成和分泌减少，抑制排卵。常与孕激素合用，或制成避孕药，或序贯使用，或同时使用。孕激素可产生负反馈作用抑制下丘脑-垂体-卵巢，也可作用于卵巢局部，抑制卵子排出和产生激素，降低黄体细胞对LH的敏感性，使之萎缩加速和激素产生障碍。常用于治疗子宫内膜异位症、痛经、真性性早熟、功能失调性子宫出血和多毛症等，也可用来避孕。常用药物为乙酸孕酮、甲羟孕酮（安宫黄体酮）、甲地孕酮、氯地孕酮和炔诺酮等。对不同病种，应用不同剂量和不同的药物。一般避孕、治疗痛经和功能性子宫出血等剂量较小，而治疗真性性早熟和子宫内膜异位症等，需一般剂量2～3倍以上的药量。

雌、孕激素联合给药抑制排卵的优点是兼有雌、孕激素的作用，模拟正常性激素在体内的变化，并有抗雌激素诱发靶器官癌变的作用，可避孕，也可治疗功能性子宫出血、痛经和子宫内膜异位症等。这种方法有时又叫假孕疗法。两者可同时、先后、序贯或间断配合使用。还可再加雄激素一起应用。常用配方：①序贯法：月经第5天开始服己烯雌酚每次1mg，或隔天肌内注射苯甲酸E₂每次 2mg，共20天，于后3～10天加服甲羟孕酮（安宫黄体酮）4～8mg/d，或肌内注射黄体酮10～20mg/d。②同时用法：多用于避孕和子宫内膜异位症，如避孕1号（炔诺酮0.625mg，炔雌醇0.035mg）、避孕2号（甲地孕酮1mg，炔雌醇0.035mg）等。大剂量长期用药时，要注意防止某些严重不良反应的相加作用，如表现较为突出的肝功能损害等。

（二）大剂量雄激素引起卵泡和黄体不发育

雄激素在达到甲睾酮（甲基睾丸酮）10mg及其以上的作用强度时，也对下丘脑-垂体有负反馈抑制效应，并可直接作用于卵巢使卵泡和黄体不易发育成熟，加速萎缩。单独用：甲睾酮（甲基睾丸酮）10mg/d，或丙酸睾酮（testosterone propionate）每天肌内注射25～50mg，前者每月用25天，后者每月用3～10天，两者每月总量不宜超过300mg，以免引起男性化。也可与孕激素或雌、孕激素联合用药治疗更年期功能性子宫出血和子宫内膜异位症等。

（三）达那唑和GnRH-A治疗子宫内膜异位症和真性性早熟

达那唑（danazol）系17α-乙炔睾酮的衍生物，通过抑制下丘脑-垂体而使卵泡不能发育和排出，也不能产生性激素。主要用于治疗子宫内膜异位症，也可治疗真性性早熟。用药后患者既不能排卵，也不能行经，故称为假绝经疗法。治疗子宫内膜异位症常用量200～1000mg/d，400～800mg/d疗效最好。月经第5天开始服，连服3～6个月，治疗2个疗程，约80%的患者闭经。有人认为每天2次，每次400mg，停药后受孕率最高，可达63%。

GnRH-A可治疗子宫内膜异位症或真性性早熟及功能性子宫出血。GnRH-A在大剂量持续应用时，可耗竭GnRH受体，使垂体不再对GnRH发生反应，合成和分泌的FSH、LH处于基值，不足以促卵泡发育、生长、成熟和排出，性激素量也很低。当剂量高于促排卵时的10～20倍，并连续使用，可治疗子宫内膜异位症、真性性早熟和功能性子宫出血。优点是疗效好，不良反应少。

五、妇科肿瘤的内分泌治疗

妇科肿瘤除考虑手术、放疗和化疗等常规肿瘤治疗措施外，还需重视其内分泌的治疗。内分泌治疗的理论基础是肿瘤对性激素的依赖性，即肿瘤细胞内含有功能完好的ER和PR。随着ER、PR特异性抗体的商品化，这些受体可方便、快捷地检测出来，从而指导妇科肿瘤的治疗，尤其内分泌治疗药物的选择及其耐药性的预测。其治疗机制：①抗雌激素作用：无雌激素功能的雌激素类似物与ER结合，使ER丧失功能，从而消除ER促子宫内膜增生过长、腺瘤样增生、癌变和维持癌变的作用。大多抗雌激素药物有弱雌激素功能（尤其是在剂量不很大时），可保证孕激素作用需要的一定量PR。②孕激素作用：大剂量长期使用孕酮类药物，可以使ER下降并抑制，加速雌激素与ER的代谢、降解和清除，产生持续抗雌激素作用。同时反馈抑制下丘脑-垂体，使FSH、LH合成减少，并使子宫内膜持续分泌状态、耗竭内膜功能，使之萎缩、坏死不能再生，多用于子宫内膜癌。③药理杀伤作用：激素或激素药物以药理剂量摄入时，可不通过受体直接杀伤癌细胞。

癌组织的ER和PR表达阳性或肿瘤分化程度较好、病灶清除彻底、复发晚和转移范围局限等对内分泌的治疗反应较好。常用的内分泌治疗药物主要有抗雌激素药物和孕激素类药物等。

（一）他莫昔芬治疗雌激素依赖性乳腺肿瘤

他莫昔芬（tamoxifen）有弱雌激素作用，反式他莫昔芬抗雌激素作用强，顺式较弱。其作用机制：①抗雌激素作用，通过与雌激素竞争ER。此作用与他莫昔芬的剂量关系密切。如很小剂量时，表现出弱雌激素效应，反而易刺激肿瘤生长；当剂量增大时，就可抑制ER（+）肿瘤的生长，使之停滞于G1期，但还达不到杀死细胞的作用，并且其弱雌激素效应还可使绝大多数癌细胞内PR产生增加。因此，有人主张它与孕激素类药合用，以增强抗肿瘤效应。②细胞毒作用，干扰细胞生物代谢，抑制肿瘤细胞增殖，此作用与ER水平无关。治疗卵巢癌的有效率为50%，疗效还可随有效的联合用药或ER水平升高而升高。

用药方案：①单独用药：10mg或20mg每天1次口服，依治疗反应和耐受性调整剂量40～100mg/d，最大剂量每天400mg，3～6个月一疗程，症状缓解后改小剂量长程治疗。②联合治疗：可与CTX、MTX、5-FU等合用，延长缓解期。与甲羟孕酮（安宫黄体酮）、甲地孕酮或乙酸孕酮等合用，可出现潮热、恶心、呕吐等不良反应。由于他莫昔芬有弱雌激素作用，可增加子宫内膜癌危险性，因而接受他莫昔芬治疗的乳腺癌妇女每年应进行妇科检查和子宫内膜检查。

（二）孕激素治疗子宫内膜癌

甲羟孕酮是最早用于卵巢癌治疗的药物，常与他莫昔芬合用，两者有相加作用，也可与化疗药物合用。其次甲地孕酮、乙酸孕酮也常用。

（三）芳香化酶抑制剂和达那唑抑制卵巢癌

芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor），如formestone、exemestane阻断雄激素转化为雌激素，从而发挥其抗癌作用。达那唑（danazol）通过抑制下丘脑-垂体而使卵泡不能发育和排卵，也不能产生性激素而对肿瘤起抑制作用，每天400～800mg，长期（3～6个月）和抗雌激素类药或孕激素类药合用。