英文名称 ：autoimmune thyroid disease

中文别名 ：自身免疫性甲状腺炎

自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease, AITD）又称为自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis, AIT）是一种多基因多因素性复杂病综合征，主要包括弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病（Graves disease, GD）、慢性甲状腺肿性淋巴细胞性甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis, CLT）、自身免疫性萎缩性甲状腺炎（autoimmuno-atrophic thyroiditis, AAT）、产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis, PPT）、无痛性甲状腺炎（painfulless thyroiditis, PT）和甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy, TAO），弥漫性甲状腺肿伴甲亢又称为自身免疫性甲亢（autoimmune hyperthyroidism, AIH）。

甲状腺组织特别容易发生自身免疫性病变的原因很多，可以分为3类。

1.遗传因素：如HLA-DR、细胞毒性T淋巴细胞相关因子（cytotoxic T lymphocyte-associated factor, CTLA-4）、CD40、蛋白酪氨酸磷酸酶（protein tyrosine phosphatase 22, PTPN22）、Tg、促甲状腺激素测定（thyroid stimulating hormone, TSH）受体基因等；

2.环境因素：如碘摄入过多、锶缺乏、药物、感染、应激、吸烟、环境污染等；

3.内源性因素：如青春期发育、妊娠、分娩、绝经、衰老、心理精神异常、女性等。

AITD是常见的器官特异性自身免疫性疾病。是对甲状腺自身抗原的自身免疫反应而引起的一种甲状腺淋巴细胞炎症应答，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所导致。其结果往往造成甲状腺功能的异常。发病率占总人群的5%。与其他所有的自身免疫性疾病相似，AITD的发病除了免疫机制之外，也与个体的遗传易患性和环境因素密切相关。

AITD的发病机制未明，有人提出过“加速器假说（accelerator hypothesis）”。该假说认为，在自身免疫性甲状腺病中，肥胖、机体迅速生长发育、环境污染、感染、高碘/低锶饮食等起着加速器样作用。自身免疫性甲状腺病的发病可能分为三个阶段：①加速器样因子作用于AITD的遗传易感者；②加速器样因子诱发AITD的甲状腺自身免疫反应，引起甲状腺细胞代谢应激（metabolic stress）；③甲状腺中毒（thyrotoxicity）作用促进自身免疫反应。其中，锶与胱氨酸结合，形成锶代半胱氨酸（selenocysteine），后者具有抗氧化、抗病毒和免疫调节作用；因此，锶缺乏时，甲状腺的自身免疫反应时间延长，程度加重。同时，谷胱甘肽过氧化酶的活性降低，而碘化甲腺原氨酸-锶化脱碘酶（iodothyronine selenodeiodonases）D1和D2可能升高，从而使甲状腺外的T3生成过多。

自身免疫性甲状腺疾病是在遗传背景下，因环境因素的作用而使免疫细胞调控失衡，自身免疫的细胞逃逸了正常的免疫耐受监控从而引起免疫损伤，而细胞和体液介导的反应则与组织损伤有关。因机体的遗传易感性不同，而使自身免疫性甲状腺病有一个广阔的谱带，有着不同的临床表型，从仅能在循环中检出甲状腺自身抗体到发生自身免疫性甲状腺炎和Graves病，后两者之间可有交叉带。

在病理学上，狭义的自身免疫性甲状腺炎是指甲状腺内淋巴细胞浸润和甲状腺滤泡破坏；而广义的甲状腺炎仅指甲状腺内淋巴细胞浸润，包括桥本慢性淋巴细胞性甲状腺炎等传统的甲状腺炎和弥漫性甲状腺肿伴甲亢；这样一来，自身免疫性甲状腺炎可以替代自身免疫性甲状腺病。

甲状腺多呈不同程度的弥漫性、对称性肿大，或伴峡部肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生，滤泡间以T淋巴细胞浸润为主，伴少量B细胞和浆细胞。眼浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，纤维组织增生，粘多糖和糖胺聚糖（glycosaminoglycan, GAG）沉积，透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。眼肌纤维增粗、纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂及破坏，肌细胞内粘多糖亦增多。胫前黏液性水肿病变皮肤切片在光镜下可见蛋白样透明质酸沉积，伴多数带颗粒的肥大细胞，吞噬细胞和内质网粗大的成纤维细胞浸润；电镜下见大量微纤维伴粘蛋白及酸性GAG沉淀。骨骼肌、心肌有类似上述眼肌的改变，但较轻。

甲状腺含两种内分泌细胞，一为甲状腺上皮细胞，生成甲状腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）、甲状腺素（T₄）和三碘甲状腺原氨酸（T₃）；另一种为C细胞，分泌降钙素。甲状腺激素的合成和分泌过程是一个多步骤的复杂过程。其过程包括：滤泡细胞主动吸收碘、甲状腺球蛋白生成，甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxicase, TPO）将碘过氧化，然后整合至Tg的酪氨酸残基，形成T₃和T₄。T₃和T₄再经溶蛋白酶的水解作用分泌至血液。

甲状腺激素分泌过多的病理生理作用是多方面的，但其作用原理迄今尚未完全阐明。以往认为过量的甲状腺激素作用于线粒体，对氧化磷酸化过程具有拆耦联的作用，以致氧化过程在递氢体系协助下所产生的自由能，不能以ATP的形式予以贮存而消耗殆尽，故氧化率增加而能源供应不足，从而引起甲亢的一系列症状。近年发现，在甲亢患者中并无拆耦联的证据，相反，甲状腺激素可促进氧化磷酸化，主要是通过刺激细胞膜的Na^＋-K^＋-ATP酶，使其活性增高。此酶在维持细胞内外Na⁺-K^＋梯度的过程中，需要大量能量以促进Na^＋的主动转移，以致ATP水解增多，从而促进线粒体进行氧化磷酸化反应，促进产热作用。此外，甲状腺激素与儿茶酚胺具有相互促进作用，甲亢时患者基础代谢率的增加、多种营养物质的消耗加速等均与二者有关。甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用加强了后者对神经、心血管和胃肠道等器官的兴奋和刺激。甲状腺激素对肝脏、心肌和肠道也有直接刺激作用。

甲亢时病人的内分泌系统也有较显著的变化，可的松的半衰期缩短，这样促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）和可的松的分泌量明显增加以维持血清中可的松的水平。多种临床征象提示甲亢时交感神经系统活性增高，血清总儿茶酚胺和多巴胺以及β‐羟化酶浓度降低。肾上腺素能受体在几种组织中已显示出变化。性激素结合球蛋白增高、血清雌二醇和雌酮总水平常常升高，然而这些激素的游离值一般是维持在正常低水平。女性病人，黄体素（progesterone, P）和滤泡刺激素（follicle stimulating hormone, FSH）有轻度增高倾向，可能与游离雌激素值较低有关。有些甲亢妇女发生闭经，患Graves病妇女妊娠以后，其甲亢症状常常容易控制，分娩后症状又会加重，可能是妊娠期体内免疫机制发生改变所致。男性甲亢病人体内总睾酮升高，因性激素结合球蛋白增加，游离睾酮接近正常，而雄激素转化为雌激素的量却增加；总雌二醇和游离雌二醇比正常增高。基础催乳素值和它对促甲状腺激素释放激素（thyrotropinreleasing hormone, TRH）的反应也可能下降。甲亢时糖的吸收和体内糖的异生都增加，常表现为糖耐量的轻度异常。

1.甲状腺¹³¹I摄取率

甲状腺¹³¹I摄取率主要用于甲状腺毒症病因鉴别，Graves病甲状腺¹³¹I摄取率升高，高峰前移；单纯性甲状腺肿时虽有131I摄取增高，但无高峰前移。131I摄取率降低常见于原发性甲减、破坏性甲状腺炎、垂体性甲减等。还可见于桥本病的甲减期和含碘食物及药物的应用后。

注意事项：孕妇及哺乳期不适合做本检查。测定前两周禁用碘剂。

2.甲状腺激素测定

对甲状腺功能障碍诊断的筛查检测依靠TSH测定，而不是甲状腺激素测定。TSH的分泌由游离甲状腺激素浓度调节，TSH是循环的甲状腺激素总体状态的指示，比甲状腺激素更好地反映甲亢或甲减，因为它的浓度超出参考范围比游离甲状腺激素更早。一般认为TSH或FT₄单项检测便已足够，但大多数临床医师更倾向于联合检测高敏感或超敏感的TSH（S-TSH和FT₄）。甲状腺激素常用测定方法有放免、酶免、荧光免疫、发光免疫法等，国内普遍应用免疫化学发光分析（ immunochemiluminescent assay, ICMA）。

（1）高敏感或超敏感的TSH（s-TSH或u-TSH）：S-TSH测定具有较高的特异性，十分有效，可作为首选检查项目。典型病人的S-TSH值在0～0.1mIU/L之间。但轻症病人尤其是一些潜伏的中毒性多结节甲状腺肿的老年病人，其S-TSH值可达0.1～0.3mIU/L。应注意无甲状腺疾病的老年人的TSH值也可降低。

（2）T₃、T₄、FT₃、FT₄测定：甲状腺激素的测定是作为TSH水平不正常的进一步检测，反映了甲状腺功能障碍的存在。甲状腺激素用于诊断中重要的是T₄、T₃，其次是rT₃。在血浆中，T₄、T₃绝大多数与血浆蛋白，如甲状腺激素结合球蛋白（thyroxine binding globulin, TBG）、转甲状腺素蛋白、白蛋白和脂蛋白）结合，受上述蛋白浓度及某些治疗药物的影响，并不能反映有生物活性的T₄、T₃水平，有被FT₃、FT₄测定代替的趋势。FT₃、FT4是诊断临床甲亢的首选指标，不受TBG影响。T₄、FT₄的浓度反映：①甲状腺激素分泌；②用T₄治疗时组织中T₄的有效性。

3.TRH兴奋试验。

4.甲状腺自身抗体测定。

5.甲状腺活检

用于鉴别桥本甲状腺炎和Graves病，桥本甲状腺炎中淋巴细胞浸润呈弥散性，并且较Graves病浸润更强。桥本甲状腺炎的特征嗜酸性细胞在Graves病中很少见。

目前尚无病因治疗。常用的治疗方法主要有以下几种：

1.抗甲亢药物治疗

抗甲状腺药物常用硫脲类、咪唑类。硫脲药物可抑制甲状腺内的碘有机化，减少甲状腺激素的合成。但此类药不能抑制甲状腺摄碘和已合成激素的释放，故治疗初期应加用 β受体阻滞剂，如普萘洛尔、倍他乐克等。

2.核素¹³¹I治疗

利用甲状腺浓集和释放射线的作用，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌减少，达到治疗目的。但国外报道，治疗10日后，发生永久性甲状腺功能减退症的患者可达50%～70%，国内亦可达24%。

3.手术治疗

甲状腺次全切除术，治愈率70%以上，可较快改善免疫学异常。其机制可能是TSAb主要由浸润甲状腺的B淋巴细胞产生，切除了大部分甲状腺组织，即去除了TSAb的发源地，因此术后TSAb滴度可迅速下降，甚至转阴，复发率低，但手术为破坏性不可逆治疗，可引起一些并发症，应慎重选择。

4.免疫抑制治疗

伴进展性浸润性突眼时，在药物纠正甲亢的同时，需给予免疫抑制剂，以抑制眼外肌和球后组织的自身免疫反应。通常首选泼尼松30～60mg/d口服。症状好转后减药。约1月左右见效。可逐渐减至最小维持量，约5～15mg/d，持续半年以上，甚至1～2年或更长。其他免疫抑制药（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）可酌情选用或与泼尼松合用，但副作用较小。

1.疾病宣教

告知病人有关甲亢的相关知识、眼睛的保护方法和饮食的选择，使病人学会自我护理。上衣领宜宽松，避免压迫甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，从而加重病情。

2.生活指导

指导病人合理地安排工作和休息，保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。鼓励家属与病人建立良好家庭关系，以减轻病人的精神压力。给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质的饮食；每日饮水量在2000～3000ml；忌食含碘多的食物；不吸烟；不喝咖啡、浓茶等兴奋性饮料。

3.用药指导

病人应坚持长期服药，并按时按量服用，不可随意减量和停药。

4.定期复查

服用抗甲状腺药物者每周查血常规一次，每隔1～2个月做甲状腺功能测定，每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等警惕发生甲状腺危象的可能，应及时就诊。

5.妊娠期甲亢指导

告知病人积极避免对孕妇及胎儿造成影响的因素；应选择抗甲状腺药物控制甲亢，禁用¹³¹I 治疗，慎用普萘洛尔；产后如需继续服药者，则不宜哺乳。

Graves病发病与遗传和自身免疫等因素有关。但是否出现甲亢症状与某些诱发因素有关。常见诱发因素有：感染、外伤、精神刺激、过度疲劳、碘摄入过多、妊娠、服用某些药物如胺碘酮等等。

Graves病的预防目前很难从免疫和遗传方面找到办法，现只能尽量避免诱发因素方面入手，使其推迟发病或不发病。但由于甲状腺本身已有潜在性病变，人一生很难不遇到诱发因素，一旦遇到诱发因素，随时可以发病。因此Graves病的预防极困难。

对于Graves病病人，除要根据具体病情采取不同治疗方法外，最重要的是解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，让病人了解治疗过程中注意事项，积极配合治疗。