（一）根据需要选择甲状腺影像检查

各种影像学检查对甲状腺病变诊断的主要意义如下。

1.高分辨超声

为首选检查，主要用于：①了解是否有甲状腺结节；②确定结节的数量、大小和分布；③明确临床发现的“包块”（主要是下颌部及甲状腺两旁）是否与甲状腺有关；④协助了解包块或结节的性质（如实性或囊性，有或无钙化）；⑤在超声引导下行结节细针穿刺活检；⑥测量甲状腺体积和血流情况。

2.CT

主要用于：①单发或多发性结节，临床认为恶性的可能性大；②了解结节的范围及其与周围组织的关系；③甲状腺虽为弥漫性肿大，但高度怀疑为恶性病变；④甲状腺周围组织有压迫、浸润等病变，怀疑或不怀疑与甲状腺有关；⑤甲状腺手术前确定手术范围，或甲状腺癌术后追踪有无复发或转移。临床上，主要用于眼球突出的病因鉴别，排除Graves病以外的其他致突眼性疾病。在CT图上，评价有无突眼的简便方法是在校正位置的横轴位中部层面上，于两侧颧突之间作一直线。正常者约眼球的1/3位于此线之后，如小于1/3提示为有意义的突眼。眼外肌在CT图上也清晰可见。在横轴位能满意显示内直肌与外直肌。正常时，眼直肌呈长方形或梭形，密度均匀，当注射造影剂后呈现均匀一致性增强。眶内脂肪组织呈均匀一致的低密度，并有呈现软组织密度的血管和神经通过，但眶隔要在MRI上才能更好地显示。眼球突出除见于眶内病变外，尚可由于眶周结构向眶内侵犯、颅内肿瘤累及眼眶、眶壁病变突入眶内等引起。排除眶内肿瘤、炎症或其他浸润增生性病变后，则主要见于GD眼病。本病除眼球突出外，尚有眼外肌肥大增粗、视神经粗大等表现。

3.MRI

主要用于：①弥漫性甲状腺肿大，临床认为是良性病变，但患者要求作甲状腺成像检查；②病变的性质未明，欲重点了解甲状腺及其与周围组织的关系，尤其欲重点了解甲状腺毗邻组织的病变范围，因为MRI显示甲状腺与周围组织的关系比CT敏感，MRI能提供冠状面影像图，可显示颈、颈胸联合处、上纵隔，便于整体观察；③显示甲状腺血管或甲状腺毗邻血管；④观测眼肌病变，使用动态的增强扫描效果更好。MRI对确定肿块与其周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值。对确定区域淋巴结和甲状腺内、甲状腺外肿瘤的形态变化也有重要意义。如临床要求得到甲状腺和周围软组织的整体关系，尤其欲了解与血管的关系，或需要作甲状腺成像，或患者对造影剂过敏时，应首先考虑MRI检查。

卵巢异位甲状腺的影像形态学表现缺乏特异性，最好是作核素扫描检查，当组织无（或很少）摄碘功能时，诊断困难，而MRI可提供一些较为特异的诊断信息。用DTPA可增强T1信号，间隔壁和囊壁可被明显增强（甲状腺组织及纤维组织）。

比较超声、CT和MRI对甲状腺疾病的诊断意义，可得出如下结论：①首选超声检查，对甲状腺内病变（单发或多发性）、向甲状腺外侵犯性病变均有较高诊断价值；②当甲状腺肿瘤周围未被正常甲状腺组织包绕（如侵犯气管、食管等）时，首选MRI检查；③颈部淋巴结的转移情况是甲状腺癌分期的关键，但不论是CT、MRI或是超声检查均无影像上的特异性，最好的诊断方法是细针活检（超声引导）；④MRI对了解病变范围以及病变与周围组织的关系，较超声和CT有更多的优越性。MRI检查的缺点是价格昂贵，体内有金属物不能取出时禁作该项检查。与CT比较，眼部MRI检查的主要优点是能更清晰显示眶内多种软组织的结构和病变范围。

（二）核素显像诊断异位甲状腺或定位癌转移灶

甲状腺核素显像是用核素扫描、闪烁照相或γ照相等技术，显示甲状腺的位置、形态、腺内病变及放射性分布的一项特殊检查方法，主要用于：①确定甲状腺的大小与形态；②用于¹³¹I治疗甲亢时甲状腺重量的估算；③发现和诊断异位甲状腺；④寻找有功能性甲状腺腺癌转移灶。

（三）眼球后核素显像评价球后组织的免疫反应及性质

GD突眼为本病自身免疫病变的特殊表现，活化型淋巴细胞浸润是自身免疫炎症的共同特点，淋巴细胞表达的生长抑素受体与淋巴细胞活动程度有密切关系。因此，可用生长抑素受体测定来了解免疫反应程度及性质。用核素标记的生长抑素类似物SRS（¹¹¹铟-DTPA-D-Phe） -奥曲肽（octreotide）作球后组织闪烁扫描［静脉注射¹¹¹铟-SRS120～190MBg，于注射后24小时（可加测4小时或5小时值）用SPECT作闪烁扫描，检测球部γ射线强度，球后部与脑部射线强度比，可用于判断Graves病眼病病变性质、程度，并预测和评价免疫抑制剂的疗效。眼球后^99m锝-二乙烯三胺五乙酸（DTPA）SPECT扫描能检测Graves眼病对皮质类固醇免疫抑制治疗的反应效果。如果治疗后Graves眼病患者对DTPA摄取率高于12.28MBq/cm³则提示免疫抑制治疗效果良好。

¹¹¹铟-SRS闪烁扫描亦可用于神经内分泌肿瘤、垂体GH瘤等的诊断。

（四）穿刺细胞检查鉴别甲状腺病变

甲状腺穿刺细胞学检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法，主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变，其诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高。

甲状腺穿刺细胞学检查的适应证主要包括所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节（直径≥1cm）。甲状腺穿刺细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有经验的医生和细胞学专家完成。穿刺前须停用阿司匹林和其他影响凝血的药物数天，一般采用22～25号针头，10～20ml注射器。穿刺时应尽可能减少损伤，建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差。

抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样。抽吸后要局部加压10～15分钟，送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等。涂片要至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10～20个细胞。穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变，须重复穿刺。触诊不满意的小结节和对囊性和实体性的混合性结节，用超声检查引导下甲状腺穿刺确保在实质性部分取样。

少数患者出现局部疼痛或出血、感染等，个别患者穿刺时可能误入气管或血管（发现后及时把细针拔出，压迫数分钟），暂时性喉返神经麻痹及晕厥。穿刺前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书。

一、抗甲状腺药物治疗

广义的抗甲状腺药物包括硫脲类衍生物、咪唑类衍生物、碘剂、β受体阻滞剂、过氯酸盐和锂盐等。其中应用最多的是硫脲类和咪唑类衍生物。

1.硫脲类/咪唑类制剂是抗甲亢治疗的基本药物

硫脲类和咪唑类药物的主要优点是：①疗效较肯定；②不引起永久性甲减；③使用方便、经济和安全。但是，抗甲状腺药物治疗的疗程较长，长程治疗需1～2年，有时需长达数年，而且治愈率较低，停药后复发率较高，并存在继发性失效可能；少数病例可发生严重肝损害或出现粒细胞减少症甚至粒细胞缺乏症等严重不良反应。硫脲类主要有甲硫氧嘧啶（甲基硫氧嘧啶，methylthiouracil，MTU）及丙硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶，propylthiouracil，PTU）；咪唑类药物主要有甲巯咪唑（methimazole，MMZ）和卡比马唑（carbimazole，CMZ）。两类药物的作用机制基本相同，均可被甲状腺逆浓度差“捕获”而聚集在甲状腺内，都可抑制TH合成，如抑制Tg及酪氨酸残基碘化，抑制单碘或二碘酪氨酸的耦联缩合反应，抑制免疫球蛋白生成、淋巴因子和氧自由基释放，使TSAb下降。其中PTU还抑制甲状腺内及外周组织5’-脱碘酶活性，减少T₄向T₃的转换。

抗甲状腺药物的主要适应证是：①作为病情轻、甲状腺呈轻～中度肿大的GD基本治疗；②用于Graves病患者年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱，或合并严重心、肝、肾疾病而不宜手术者；③用于Graves病患者甲状腺手术前准备或作为放射性¹³¹I治疗前后的辅助治疗；④亚临床型甲亢或术后复发而不宜再次手术或不宜用¹³¹I治疗者。

2.碘剂/β阻滞剂/过氯酸盐/锂盐治疗特殊病例

（1）碘剂

碘化钾（potassium iodide，KI）和饱和碘化钾液（saturated solution of potassium iodide，SSKI）中的无机碘离子可抑制碘在甲状腺的转运、有机结合和TH分泌。还可使甲状腺组织的血流减少，组织变得坚实，有利于手术施行。目前碘剂主要用于甲状腺手术（尤其是Graves病）的术前准备，甲亢危象的抢救和放射性碘治疗后的某些反应等。碘剂不宜用于甲状腺毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿（multinodular goiter）的治疗。作甲状腺¹³¹I（或¹²³I，或^99mTc）摄取率或核素扫描检查，或放射性碘（（radioactive iodine，RAI）治疗前亦应禁用碘剂一段时间。缺碘所致的非毒性甲状腺肿用碘剂治疗，一方面可补充碘的不足，另一方面可望肿大的甲状腺缩小或结节消失。

碘化食盐是防治缺碘性甲状腺疾病的法定方法，但由于只注意到地区甚至国家人群的缺碘总趋势和宏观情况，补碘也带来一些不良反应，其中最主要的是碘甲亢和毒性结节性甲状腺肿。偶尔发生碘相关性甲状腺炎。但只要补充得当，加强观察、注意防治的个体化原则，这些都是可以避免的。碘液（通常用KI）也可用于新生儿甲亢（母亲患Graves病所致）的防治。

放射性碘（RAI）治疗甲亢已经越来越受到人们的重视，在美国和欧洲的大部分国家，RAI已成为甲亢的最主要治疗措施。RAI治疗是利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及¹³¹I释放出的β射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。此外，RAI也可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，降低TSAb浓度，加强治疗效果。RAI治疗具有简便、安全和疗效迅速等优点。RAI治疗的主要缺点是患者要接触放射线，除近期可发生放射性甲状腺炎或一过性甲亢外，远期的主要并发症是永久性甲减。RAI治疗禁用于妊娠期和哺乳期妇女。

（2）β受体阻滞剂

甲亢者常有β-肾上腺素能受体功能亢进表现，应用β受体阻滞剂可明显减轻甲亢的大部分症状，除可增强抗甲状腺药物的治疗作用外，还可抑制T₄转换为T₃，消除部分精神神经症状。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔，propranolol）的疗效肯定，改善甲亢初治期症状的近期疗效显著。本药可与其他抗甲状腺药物合用，但遇有哮喘、严重心功能不全者，应慎用或改用选择性β₁受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔等）。

（3）锂盐

当锂离子在体内，尤其是在甲状腺内达到一定浓度时，具有与碘剂相似的Wolff-chaikoff效应，其作用机制尚未完全阐明。另一方面，摄入过量锂盐（如用锂盐治疗某些精神性疾病）亦可导致甲状腺肿，其原因未明。甲亢危象时，可用于阻止TH的合成和释放。

（4）过氯酸钾

很少用于甲亢治疗。本药的不良反应大，目前偶用于碘甲亢的治疗，因为此时的甲状腺对硫脲类或咪唑类抗甲状腺药物具有抵抗性。

二、手术治疗

甲状腺次全切除术的治愈率达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例于手术多年后复发或发生甲减。

1.手术治疗适应证

在一些国家，近年来已很少考虑首先用手术治疗甲亢，而在我国和其他一些国家，手术治疗的比例仍较高。甲状腺手术已相当规范成熟，在遇有下列情况时，可选用手术治疗：①中度或重度甲状腺肿大，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺肿或伴有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④存在恶性病变或疑为恶性病变者，不论有无结节均应手术切除。微创手术（minimally invasive surgery，MIS）已应用于甲状腺结节的治疗多年，效果良好。这种内镜手术不留手术瘢痕，受到女性患者的欢迎。

2.手术治疗禁忌证与并发症

手术治疗的禁忌证主要有：①较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；④轻型可用药物治疗者或亚急性或慢性甲状腺炎伴甲亢者；⑤术前准备不充分或术前准备失败者；⑥继发性甲亢或伴瘤综合征性甲亢者；⑦TSH受体缺陷或TH抵抗者。

术前准备不充分或术前准备失败者勉强手术可诱发甲亢危象，亚急性或慢性甲状腺炎伴甲亢为一过性表现，TSH受体缺陷或TH抵抗者手术治疗将导致永久性甲减，术后如发生甲减需终生用L-T₄替代治疗。甲状腺手术的主要并发症有创口出血、感染、呼吸道梗阻、喉上及喉返神经损伤、暂时性或永久性甲减。

三、甲状腺激素治疗

甲状腺疾病使用TH制剂有3个主要目的：①补充替代治疗：使TH浓度维持在正常水平；②抑制性治疗或诊断性治疗：通过TH治疗，达到进一步明确诊断和取得更佳治疗效果的目的；③阻滞-替代治疗：作为抗甲状腺药物治疗的辅助方案，调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，防止某些并发症（如突眼或医源性甲减等）的发生。

1.TH补充/替代治疗

使用一定剂量的TH制剂，补充TH缺乏。补充替代治疗主要用于临床型甲减、甲减危象、甲状腺炎或亚临床型甲减患者。

（1）L-T₄

几乎仅考虑用L-T₄口服。L-T₄的半衰期为7天，吸收缓慢而完全，每日晨间服药一次即可维持较稳定的血浓度。不考虑使用碘塞罗宁（L-T₃）、L-T₄/L-T₃混合剂的原因是口服L-T₄不易导致医源性甲亢（高T₃综合征），亦不至引起血中TH的过度波动。

（2）甲状腺粉片

也常用，但制剂的TH含量差异较大，而且片剂中所含的T₃/T₄比值高于生理状态；加上经消化吸收，Tg水解后释出的以及在外周组织转换而来的T₃，使T₃ /T₄比值进一步升高。这些均不符合机体代谢和稳定甲状腺功能的需要，故不良反应较多。

（3）注意事项

应用TH时要特别注意以下几点：①从小剂量开始：无论有无并发症，均需从小剂量开始。如L-T₄常用初始剂量为25～50μg/d，每2～3周递增1次。长期维持用量约每日1.4～1.6μg/kg（75～150μg/d）。如用甲状腺粉片，可按甲状腺粉片60mg约相当于100μg L-T₄比例给予。②剂量个体化：根据治疗目的、病情轻重、治疗反应、患者年龄、生活环境及劳动强度等确定个体的最佳用量，替代治疗必须强调基础剂量的个体化。用最小剂量达到纠正甲减而不产生明显不良反应的目的。一般在遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良，使用某些药物（如糖皮质激素、利福平、卡马西平、氢氧化铝、苯妥英钠等）时，应适当增加用量。妊娠期的用量约需增加30%～50%，外周型TH不敏感综合征者需用较大剂量才能奏效，而老年人或合并冠心病者的用量宜小。③调整剂量：不能太勤，一般每2～3周变更1次。调整剂量的依据可能主要是临床治疗反应，在未达到稳定替代剂量前，TSH、T₃、T₄均仅供参考。在达到理想效果后，可用血TSH作为评价指标（一般约需2～6个月）。④不良反应：长期替代治疗要特别注意体重和心功能的追踪观察，并防止因TH过量所致的骨质疏松，假性脑瘤或冠心病恶化等的发生。

2.TH抑制治疗与诊断性治疗

（1）甲状腺结节功能评价

T₃抑制试验可用于观察和评价甲状腺结节对T₃的反应性（75～100μg/d，5～7天）。如结节摄取¹³¹I被抑制，说明为TSH依赖性结节，反之则为自主功能性结节。鉴别结节有无自主功能对选择最佳治疗方案是十分重要的。

（2）抑制自身抗原释放

放射性碘治疗后，为减少放射线引起的自身抗原释放，也常加用糖皮质激素和L-T₄。

（3）甲状腺结节治疗

在甲状腺结节的诊断与处理方面，可用L-T₄作为抑制性治疗或诊断性治疗。如核素扫描示“热”结节，血TSH下降，可用L-T₄来追踪病情，观察治疗反应。对疑为放射性甲状腺结节患者，如甲状腺呈弥漫性肿大，这种结节可先用L-T₄治疗一段时间，并追踪观察结节变化，如证实为多发性结节性甲状腺肿，可考虑手术治疗。术后用L-T₄治疗可收到较好效果。

（4）预防甲状腺癌复发

甲状腺癌术后，也常用L-T₄来抑制TSH的分泌，防止因TSH刺激甲状腺组织增生而导致复发。TH抑制性治疗的血TSH目标值为0.1～0.5mU/L。一般弥漫性肿大的效果优于结节性肿大，随机对照研究发现，TH不能使甲状腺结节的体积变小，且停药后即复发。如效果不明显，应及时停用。

3.甲亢的替代-阻滞治疗

在抗甲状腺药物治疗的同时应用TH制剂的疗法称为替代-阻滞治疗（replacement-blocking therapy，RBT），临床上一度广泛流传，据称具有预防发生药物性甲减与突眼，抑制免疫等作用，但没能得到临床观察的证实。少数患者在使用抗甲状腺药物后，容易发生药物性甲减，加用TH制剂后可防止发生甲减，减少就诊频率。因此，该疗法用于儿童Graves病的治疗有一定益处。另有研究发现，Graves病治愈后，单用TH制剂可能有预防Graves病复发的作用。目前多用于儿童型Graves病的长程治疗，不宜作为一般Graves病的常规治疗。

四、¹³¹I治疗

1.¹³¹I治疗甲亢

放射性碘治疗甲亢（尤其是Graves病）具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点，一些国家将放射性碘治疗视为Graves病甲亢的首选方式。

放射性¹³¹I治疗主要适应于中度甲亢而年龄＞25岁的Graves病，或对抗甲状腺药物过敏而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；或合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者。Graves病患者伴无功能性甲状腺结节时，应先作结节FNA，如确定为恶性或疑为恶性结节应早期手术治疗。如术后残留有聚碘组织或TSAb阳性，可行RAI治疗。但妊娠、哺乳期妇女（¹³¹I可透过胎盘，进入乳汁）、年龄＜25岁的Graves病、严重心肝衰竭或活动性结核、甲状腺极度肿大并有压迫症状、重症浸润性突眼、甲亢危象和甲状腺摄碘不能或摄碘功能低下者禁用RAI治疗。

2.¹³¹I治疗有摄碘功能的甲状腺瘤

手术后进行放射性¹³¹I治疗可摧毁残留的微小肿瘤灶或转移灶。改用重组的人TSH（rhTSH）先刺激甲状腺（包括含TSH受体的癌细胞）及PET扫描来对转移灶进行定位与追踪，方法可靠，灵敏度高。但是，即使用TSH达到最大刺激，甲状腺癌细胞的摄碘能力也要比正常甲状腺低得多，约1/3患者的甲状腺几乎无摄碘功能，因此主张应用大剂量¹³¹I。如果发现残留的甲状腺癌组织或转移灶，通常可施以¹³¹I 1850～2220MBq（50～60mCi），如果是有功能的转移癌则剂量加倍。

转移性分化良好的甲状腺癌可用¹³¹I治疗。但其前提是需要有TSH的强有力刺激。为了达到该目的，常停用L-L₄，使血TSH升高，但患者易发生甲减。应用rhTSH的优点是不发生甲减，接受的¹³¹I剂量减少，而且使¹³¹I在甲状腺肿瘤组织中的存在时间延长。