疾病详情-疾病-人卫临床助手-人民卫生出版社 Insert title here Insert title here
Insert title here
首页 >  疾病 >  变应性鼻炎与支气管哮喘
变应性鼻炎与支气管哮喘
基本信息

英文名称 :Allergic rhinitis and bronchial asthma

概述

变应性鼻炎是接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜炎症而引起的鼻部疾病;此外,尚有非IgE依赖性的Th2免疫应答导致的炎症反应。目前保守估计全球患者超过5亿。除花粉外,其他室内外变应原以及职业性因素是导致变应性鼻炎的致病危险因素。

变应性鼻炎与哮喘同样均是以嗜酸性粒细胞(EOS)为主的慢性炎症性疾病,基于鼻腔本身组织结构的特点决定了变应性鼻炎临床表现与哮喘的不同,但局部糖皮质激素治疗可取得同样良好的治疗效果。何权瀛等曾对103例主诉感冒后发生哮喘的患者进行深入调查,发现有49例哮喘的发作由变应性鼻炎所致。约80%兼有哮喘和变应性鼻炎的病例报告显示,变应性鼻炎在哮喘之前或与哮喘同时发病,这说明哮喘是变应性鼻炎的延伸,或变应性鼻炎可向哮喘“推进”。有相当多哮喘患者在哮喘发作前有变应性鼻炎症状,如能及时对变应性鼻炎采取有效的治疗措施,可能避免哮喘发作。

鉴于变应性鼻炎和哮喘是同一疾病在上、下呼吸道的不同表现,多数学者把变应性鼻炎和哮喘归为疾病分类学的全气道炎症高反应综合征。可将其分为三个阶段:①变应性鼻炎无气道高反应性(AHR)或哮喘;②变应性鼻炎有AHR,但无哮喘;③变应性鼻炎伴有哮喘。这三个阶段只是反映综合征的不同严重程度。一旦哮喘确立,AHR就表现为持久的形式。Windom和Togias发表了题为“鼻炎和哮喘:一个病不同表现”的文章,Simon给变应性鼻炎和哮喘的联合赋予新名词“变应性鼻支气管炎”(allergic rhinobronchitis)。变应性鼻支气管炎亦有学者称其为变应性鼻炎合并哮喘综合征(combined allergic rhinits and asthma syndrome,CARAS)。研究者认为应该称这类患者患有呼吸道变应性炎症,而不区分他们是患鼻炎还是哮喘,这有利于对整个气道炎症过程的认识和诊疗。

对于哮喘合并变应性鼻炎的患者,由于变应性鼻炎是哮喘的危险因素,所以变应性鼻炎不再是孤立的疾病,而是复杂的综合征,属于全身性疾病,是机体免疫功能异常引起的。因此治疗应以全身为主,局部为辅,这样才能达到防止哮喘、控制鼻部炎症的目的。

流行病学

流行病学调查显示,变应性鼻炎和哮喘的发病率有逐年增加的趋势,且变应性鼻炎的发病率明显高于哮喘。在变应性鼻炎患者中哮喘的发病率为10%~40%,大大高于正常人群的2%~5%。因此,变应性鼻炎患者发生哮喘的危险性比正常人高8~20倍。研究表明同一个人患变应性鼻炎在时间上常早于哮喘,有相当多的患者在哮喘发作前有鼻痒、打喷嚏、流清涕等变应性鼻炎的临床表现。Van等对一组变应性鼻炎合并哮喘,年龄在13~17岁的学生进行了调查,有59%的患者首先出现鼻炎的症状或在同一年内患过鼻炎和哮喘。Maternowski等在一组大学生中的调查表明,有64%的哮喘患者先有变应性鼻炎,有21%的人患有两种疾病。为了进一步了解变应性鼻炎与哮喘的关系,有人对变应性鼻炎进行了前瞻性研究,Border等对579例变应性鼻炎患者随访研究了5年,有6%的人发生哮喘,而对照组只有2%的人患哮喘。这些研究表明,变应性鼻炎在哮喘之前,提示变应性鼻炎可能是进一步发展为哮喘的危险因素。

另有流行病学文献显示,大部分哮喘患者(75%过敏性哮喘和超过80%非过敏性哮喘)同时合并季节性或持续的变应性鼻炎,而有40%~50%的变应性鼻炎的患儿合并哮喘。所以近年来提出一种观点,认为变应性鼻炎应归为主要的慢性呼吸道疾病,因为变应性鼻炎和哮喘具有共同的潜在发病基础,即同为外界刺激引起的黏膜炎性发应,累及以鼻腔黏膜为代表的上呼吸道黏膜和支气管黏膜为代表的下呼吸道黏膜,提出哮喘和鼻炎是“一个呼吸道,一种疾病”的概念。在哮喘和变应性鼻炎患者机体内,部分相同的炎症细胞和相似的发病机制参与两者的病理生理改变。

发病机制

1.IgE 依赖性机制

变态反应的本质是环境变应原刺激机体产生过量的IgE。人体中,IgE在血清总抗体中所占的比例很少(50~300ng/ml),但当IgE与受体结合后,可产生强大的生物效应。在白细胞介素‐4(IL‐4)、IL‐13和IL‐18等细胞因子,以及一系列细胞表面分子和黏附分子调节的T细胞和B细胞作用下,B细胞、T细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞间的复杂反应,生成了IgE。Ⅰ型调节性T细胞下调,诱导IgE的合成,以及EOS、嗜碱性粒细胞和肥大细胞等辅助细胞的聚集、成熟、存活和功能调节。

环境中的变应原刺激机体合成变应原特异性IgE,IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜表面的FcεRI相连接。由于吸入性变应原与气道直接接触,引起变应性鼻炎和哮喘患者气道黏膜中出现肥大细胞聚集,而特异性变应原介导的IgE与受体的结合,导致炎症介质生成(组胺、白三烯等),从而产生变应性症状。速发反应的症状取决于变应原作用的靶器官,鼻部出现鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞,而肺部则由于平滑肌收缩而出现支气管收缩和哮鸣音。哮喘患者的迟发相反应和慢性炎症反应可导致肺部出现T细胞、肥大细胞和EOS等多种炎性细胞浸润。

2.非IgE依赖性机制

变应原由于具备酶蛋白水解活性,可直接活化上皮细胞而产生Th2免疫反应,释放细胞因子和趋化因子,产生非IgE依赖性气道炎症。此外,尘螨可改变上皮细胞间的紧密连接,增加上皮细胞的通透性。

变应性鼻炎分类与分度

世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(allergic rhinitis impact on asthma,ARIA)2001年版和2008年版根据患者发病情况、病程和对患者生活质量的影响,推荐的分类方法,具体如下:依据症状出现的时程,将变应性鼻炎分为间发性变应性鼻炎(intermittent allergic rhinitis,LAR;症状<4天/周,或病程<4周)和持续性变应性鼻炎(persistent allergic rhinitis,PER;症状>4天/周,且病程>4周)。由于变应性鼻炎对生活质量影响日益受到关注,依据患者是否出现睡眠异常、日间活动、休闲和运动受限、学习和工作受限,以及症状是否显著,将变应性鼻炎的严重程度分为轻度和中重度。

临床表现
此内容为收费内容
变应性鼻炎诊断
此内容为收费内容
治疗

随着对变态反应性疾病发病机制的深入了解,现强调将上下呼吸道疾病的变态反应性疾病作为一个整体看待。治疗时将变应性鼻炎和哮喘一起考虑。ARI A2001年版和2008年版在临床提倡五官科和呼吸内科对鼻部疾病和哮喘协同治疗,提出在治疗时要对上下呼吸道同时进行评估,在五官科治疗变应性鼻炎时要考虑有无气道反应性增高和哮喘;在呼吸科治疗哮喘时要注意患儿是否存在变应性鼻炎,尤其对那些难治的、对规范化治疗方案反应不好的患者,更应该考虑有无鼻炎和鼻窦炎的影响,将上下呼吸道联合起来考虑,对治疗疾病起到事半功倍的效果。

近来许多临床研究表明,哮喘合并变应性鼻炎患者鼻炎症状的改善有助于哮喘症状的改善。变应性鼻炎的标准治疗方案包括:避免接触过敏原、抗组胺治疗、免疫疗法、局部使用激素。这些原则有助于防止和减轻鼻部炎症及阻塞。现有许多资料表明,变应性鼻炎的治疗方案对缓解哮喘症状、改善肺功能、降低气道反应性均有显著效果。

1.抗组胺治疗

抗组胺治疗在治疗变应性鼻炎中很重要,其对鼻炎的疗效优于哮喘。第一代抗组胺药物有中枢抑制作用,对有些儿童的认知能力有远期降低的作用,所以尽量选择新一代的抗组胺药物。由于药物减少了变应性鼻炎引起的不舒服感觉,可能改善变应性鼻炎患儿的学习能力。第二代抗组胺类药物也在“全球哮喘防治创议”(Global Initiative for Asthma,GINA)方案中提及,然而其对哮喘治疗的作用是相对次要的,但被推荐在变应性鼻炎合并哮喘时使用。第三代抗组胺药已经问世,它是第二代抗组胺药的代谢物,具有显著优点,包括对心脏传导组织无影响。非索那汀(fexofenadine,特非那汀代谢物)已用于临床。

2.局部用激素

鼻用糖皮质激素通过降低鼻黏膜炎症水平和高反应性而控制包括鼻塞和嗅觉障碍在内的鼻部症状,包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、环索奈德、氟尼缩松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、糠酸莫米松和曲安奈德等。药物疗效通常在12小时后出现,也有患者感觉用药2小时后即有效果,实现最大疗效可能需要用药2周左右。鼻内用激素喷雾剂是最有效的治疗方法,儿童变应性鼻炎患者应避免接受口服和注射糖皮质激素治疗。鼻用糖皮质激素对下丘脑‐垂体‐肾上腺轴未见影响。糠酸莫米松可用于2岁以上患者,丙酸氟替卡松可用于4岁以上患儿,其他鼻用糖皮质激素可用于5岁以上患者。

在最近的两项研究中发现,无论是季节性变应性鼻炎,还是常年性变应性鼻炎患者,鼻部酌情用少量皮质类固醇都能改善他们的哮喘症状和气道反应性。目前公认,糖皮质激素是治疗变应性鼻炎和哮喘最有效的抗炎药。有研究表明,经鼻吸入糖皮质激素治疗变应性鼻炎,其哮喘症状得以控制,肺功能有所改善,其原因在于鼻部炎症的控制,因为只有极少量药物进入下呼吸道,经鼻吸入糖皮质激素对下呼吸道无直接的局部治疗作用。如果上下气道同时应用糖皮质激素治疗其疗效更佳。

3.白三烯调节剂

特别是白三烯受体拮抗剂已有效地用于轻中度哮喘和变应性鼻炎的治疗,通过竞争性结合半胱氨酸受体,可同时抑制上下气道白三烯的生物活性,从而抑制气道炎性过程,减少气道阻塞,用于哮喘及变应性鼻炎的治疗。白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特仅需每晚服用一次,是一较好的选择。另外,有研究表明联合应用抗组胺药物和白三烯受体拮抗剂能够减轻变应原诱导的上、下呼吸道过敏反应,疗效明显优于单药治疗,两种药物联合使用具有叠加作用。

4.色甘酸钠治疗

色甘酸钠(cromolyn sodium,SCG)鼻喷雾剂的作用不如激素强,但副作用很少,所以也是儿童变应性鼻炎的用药选择。然而由于每天必须用3~4次才能达到预期效果,所以患者很难坚持治疗。

5.避免过敏原与特异性免疫疗法

避免接触能诱发哮喘的过敏原对改善肺功能、减轻鼻部症状及哮喘症状也很重要。特异性免疫疗法一般用于无法避开变应原且常规药物治疗效果不佳的5岁以上患者。对鼻炎的特异性免疫疗法可降低气道反应性、缓解哮喘症状及减少其他用药量。

6.抗IgE治疗

最近业已证实,抗IgE碎片的重组人单克隆IgG抗体能降低循环中IgE水平、快速皮试反应性和快速抗原激发鼻腔反应。长期研究已证明这种治疗安全、耐受性好,比现有的抗原特异性免疫疗法的不良反应少。美国的一项研究表明,应用重组抗人IgE单克隆抗体(omalizumab)可降低血液游离IgE水平,减轻季节性变应性鼻炎的症状,改善病人的生活质量。但由于价格昂贵,仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿(包括过敏性哮喘合并变应性鼻炎患儿)。

7.细胞因子治疗

IL‐4和IL‐5是变应性致敏和炎症的关键因子。每周局部应用可溶性IL‐4受体拮抗剂治疗变应性哮喘安全有效。用于哮喘的IL‐5受体拮抗剂和抗IL‐5单克隆抗体亦在研制中。如果这些新药对哮喘有效,可能在变应性鼻炎的治疗中也起作用。

作者
王秋萍
来源
儿童支气管哮喘基础与临床,第1版,978-7-117-13148-3
上一篇:原发性纤毛运动不良综合征及卡塔格内综合征 下一篇:鼻-鼻窦炎与下呼吸道疾病
评论
发表评论
相关疾病
相关病例