胸腔积液（pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。任何影响胸液产生加速或吸收减少的原因都将导致胸腔积液的发生。对于成人来说，胸腔积液按形成原因分为渗出性和漏出性两种，胸腔内的炎性渗出、胸膜毛细血管静水压、通透性增高，胶体渗透压降低，或是壁层胸膜淋巴引流障碍等均可导致胸腔积液的发生。但是胎儿胸腔积液发病机制与成人有明显的不同，分为原发性和继发性胸腔积液，临床上难以区分，对胎儿的损害程度也视病因、发生积液时所处孕周的早晚、积液容积及进展速度等而不同。

胎儿胸腔积液分为原发性和继发性，继发性多为其他原因所致胎儿水肿后的其中一个表现。原发性胸腔积液的最常见原因为：先天性乳糜胸，发生率为1/15 000～1/10 000；多为单侧，是由于淋巴管形成障碍或其完整性受损而引起，但其确切原因尚不完全清楚。解剖上的原因仅在少数胎儿中得到证实：主要有胸导管发育异常如闭锁、瘘管、缺如等；其他如先天性淋巴管扩张或发育不良，先天性淋巴管瘘等。

继发性胸腔积液多为免疫性或一些非免疫性疾病所导致的胎儿水肿的症状之一。免疫性的疾病主要为Rh、ABO母儿血型不合、地中海贫血等。母亲血清中的抗体与胎儿红细胞发生抗原抗体免疫反应，导致胎儿溶血、贫血，心功能衰竭，进而出现胎儿水肿综合征，表现出胎儿胸腔积液。非免疫性疾病发生的病因较多，包括：①先天性肺囊性腺样畸形、肺隔离症等可引起胎儿期胸腔积液；②合并其他畸形的胎儿染色体异常：包括21三体综合征、特纳综合征（Turner syndrome，简称Turner综合征）、努南综合征（Noonan syndrome，简称Noonan综合征）、10三体、18三体及13三体等；③甲状腺因素：胎儿先天性甲状腺功能低下时，由于甲状腺素缺乏，对淋巴系统肾上腺素能受体的刺激减少，淋巴液回流缓慢并淤积、渗漏在胸腔及组织间质间隙，形成胸腔积液；④心脏畸形：胎儿有先天性心脏病或心律失常致心力衰竭、体循环淤血甚至胎儿全身性水肿时，可表现出胸腔积液；⑤胎儿宫内感染：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人细小病毒B19、弓形虫、衣原体宫内感染可造成胎儿胸腔积液。其中人细小病毒B19可特异地与红系造血细胞结合，抑制胎儿红细胞生成，造成胎儿严重贫血、出现胸腔积液、腹水等症状；⑥其他如血液疾病、胃肠道疾病、代谢疾病、双胎输血综合征、胎盘及脐带的异常等也可成为非免疫性胎儿胸腔积液的原因。

1.超声表现

胎儿胸腔积液可导致先天性肺发育受限、发育不良，严重者胎死宫内，造成围生儿死亡率升高。因此通过一些产前检查手段早期发现、早期诊断并确定胎儿胸腔积液原因，不仅对于评估预后还是早期干预治疗都是非常必要的。

产前B超：产前诊断胎儿胸腔积液主要依靠超声检查，表现为胎儿胸腔内心肺之间片状无回声区，大量胸腔积液时，肺较小，呈较高回声与纵隔相连，而其周围则为无回声的胸腔积液所包绕，显示肺“浸泡”于胸腔积液中（图1）。单侧大量胸腔积液可有占位效应，出现心脏及纵隔移位，肺脏常被压缩变小。单侧胸腔积液应警惕21三体可能，常是进行染色体核型分析的指征。继发于胎儿水肿的胸腔积液，多为双侧性，双侧胸腔积液时表现为“蝙蝠翅膀”声像（图2），也可常伴有其他畸形。

图1 产前超声提示胸腔积液

图2 双侧胸腔积液

2.MR检查

产前MR：MR的射频波波长数米，能量仅为7～10ev，为CT的1/10¹⁰，对胎儿较安全。因为MR既无放射损伤，又可多方位成像，避免了妊娠晚期羊水过少B超见识不清胎儿结构的情况，可对胸腔内的器官及肿物进行高分辨率的成像。MR可清楚显示肺的容积、肺发育不良的程度及胸腔积液时肺与胸腔的比率，有利于临床医生对胎儿的预后作出判断评估（图3）。另外，产前MR对肺弛豫时间的分析评价及肺容积的测量，提供更多关于正常与异常肺发育的信息，可以更好地预测出生后胎儿的结果。

图3 MR提示胸腔积液

胎儿胸腔积液的发生可以是一个短暂的现象，也可以是一个致死性的症状前期。B超引导下经腹行脐静脉穿刺术，抽取脐带血对胎儿行血液性疾病、TORCH、甲状腺素、血常规等检测。由于胸腔积液胎儿常合并染色体异常，因此对每例确诊胸腔积液的患儿行染色体检查是必要的，尽管阳性率并不高。由于合并心脏疾病的高风险，如先天性心脏病、心律失常等都可能引起胎儿心力衰竭、体循环淤血，导致胸腔积液、腹水，甚至全身性水肿，常规胎儿超声心动图检查是必要的。胎儿超声心动图可诊断由于室上性心动过速、房扑、房颤、房室传导阻滞等心律异常所致的胎儿胸腔积液。

此外，孕期需要监测羊水变化，需要根据积液量判断肺发育不良的风险。产前的专业咨询也是十分重要，需要与家沟通，使其明白胸腔积液的可能风险及预后。选择有新生儿外科条件的三级医院分娩，分娩方式可选择自然分娩，但需要与产科专家进行有效沟通，确保分娩的过程顺利。对于需要产时处理的可在32周后先用激素治疗。

持续性胸腔积液会使正在发育的肺受到压迫，肺内液体减少，使肺泡细胞数量及小支气管减少，导致肺发育不良。同时，大量胸腔积液可使纵隔移位，压迫下腔静脉和心脏，引起胎儿低输出量心衰。胸腔积液合并羊水过多可能是由于大量胸腔积液压迫食管，影响胎儿吞咽羊水。因此对胎儿胸腔积液应进行干预措施，通过非侵入性或侵入性治疗来缓解胎儿症状、促进胎肺发育。通过多年来对胎儿胸腔积液治疗及婴儿随访，多数学者认为对染色体核型及结构正常的胸腔积液胎儿行相应的宫内治疗，可防止胎儿肺发育不良，减少胎儿死亡率，提高新生儿的复苏及存活率。

（一）非侵入性治疗

1.观察随诊

有文献观察到少数单纯性胸腔积液可在4～5周后自然缓解。因此，如超声发现为单纯性胸腔积液可先B超观察随诊2～3周，了解胸腔积液增减情况，如积液量减少，继续每2～3周进行扫描。如积液量不变或增加，应行诊断性羊膜腔穿刺，以进行染色体分析，并作羊水培养筛查有无细菌或病毒感染。同时还应进行胸腔穿刺，胸腔积液培养，并进行细胞核生化分析。胸穿前后，应借助超声对肺的大小以及扩张能力进行评估，对于肺扩张小于正常的胎儿可以考虑行手术干预。

2.饮食疗法及药物治疗

诊断明确的胎儿先天性乳糜胸，母亲配方饮食，口服含低脂和无长链甘油三酯食物，阻止乳糜的产生与回流，可限制胎儿胸腔积液继续发展。出生后，新生儿也应给予相同配方奶粉。对于胎儿室上性心动过速所致胸腔积液，母亲口服地高辛、氟卡尼等药物可缓解胎儿症状。而胎儿完全性传导阻滞，母亲口服地塞米松或泼尼松可达到治疗的目的。

（二）侵入性治疗

1.胸腔穿刺引流或胸羊膜腔分流术

B超引导下胸腔穿刺引流是目前治疗胎儿胸腔积液最常用的方法。胎儿双侧胸腔积液多以右侧显著，且右侧进针不易误伤心脏，因此右侧的胸腔穿刺多见。B超引导下避开胎盘的位置由右侧胸腔进针，受胎儿体位影响较大，有时不易操作。在肺被严重压缩、积液增长迅速和严重的水肿胎儿，可在胸腔内放置引流管行胸腔羊膜腔分流术。分流术通常使用Rodeck双端猪尾形导管，在B超介导及空心引导导管下置入，一端置于胎儿胸膜腔，另一端置于羊膜腔，双侧胸腔积液常需各置一管。胸腔内液体排空利于肺扩张，纵隔位置恢复正常，缓解胎儿水肿，预防肺发育不良及胎死宫内。对大量积液胎儿产前或产时行胸腔穿刺术抽取积液尤为重要，生后肺扩张有利于新生儿复苏，减少呼吸窘迫综合征的发生。

2.胸膜粘连术

对于诊断明确的先天性乳糜胸向胸腔内注入药物OK-432可有效地控制或减少胸腔积液。其机制为：OK-432激发炎症反应，中性粒细胞和巨噬细胞浸润，产生大量的IL-6及肿瘤坏死因子，使胸膜内皮细胞的通透性增强，淋巴回流加快，胸腔积液减少。目前暂未发现OK-432对胎儿有严重的副作用。

3.宫内输血治疗

由于细小病毒B19感染、母儿血型不合所致的胎儿中重度贫血及胎儿胸腔积液，宫内脐血管内输血可达治疗目的。选用巨细胞病毒阴性的O型浓缩红细胞，输入血量取决于胎儿红细胞压积及胎儿体重，可根据病情多次输注，缓解症状。

生后的治疗原则是明确有胸腔积液的可考虑行胸腔闭式引流术，但需要在生后的胸片确诊后或超声检查确定积液有一定的量或产生临床症状者需要急诊行手术，而对于少量的胸腔积液，无临床症状者，则不需要任何干预，只要对症处理或观察。对于乳糜液的可行禁食下的静脉营养治疗，预后和结局均良好。