英文名称 ：malignant pleural effusion

胸腔积液是身体内部产生的液体异常地积聚在胸膜腔内。除原发性脑瘤和四肢肿瘤外，几乎所有的恶性肿瘤发生在胸膜转移时均可引起胸腔积液。恶性胸腔积液在晚期肺癌中常见，发生率可高达60%，且呈进行性加重；在乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌和胃肠道肿瘤中也不少见。一旦确诊为恶性胸腔积液，患者的平均生存期为3~12个月。患者的生存期与基础疾病有关，肺癌合并胸腔积液生存期相对较短，卵巢癌合并胸腔积液生存期相对较长，来源不明的恶性胸腔积液生存期居中。

 发病原因主要是胸膜转移结节侵犯及阻塞毛细血管和淋巴管，造成通透性增加，故胸腔积液中含有大量蛋白质和血液有形成分，血性胸腔积液占75%。有效血浆容量减少常通过神经体液调节机制导致水钠潴留，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，更加重了胸腔积液的聚积。

胸膜可直接被邻近器官的肿瘤所侵犯，如肺、胸壁（包括乳房）、膈肌和纵隔，根据两项尸解报告最常见的胸膜肿瘤来自脏层胸膜的肿瘤栓子，继而种植到壁层胸膜。胸腔积液的发生可为肿瘤胸膜侵犯的直接结果，也可因纵隔水平淋巴管阻塞所致。然而，胸膜腔肿瘤种植产生胸腔积液的确切机制仍未完全阐明，可能由肿瘤及其相伴的炎症直接引起胸膜通透性增加从而产生胸腔积液。在某些情况下，伴有胸腔积液的恶性肿瘤其积液并非由肿瘤侵犯胸膜所引起，Sahn把此种积液称为类恶性胸腔积液（paramalignant effusion）。其原因有：①肿瘤压迫淋巴管，使淋巴液回流障碍。②阻塞性肺不张使肺容积下降，胸内压降低。③心包受累使体循环毛细血管内压上升。④肺栓塞。⑤全身营养不良、低蛋白血症。肿瘤患者合并类恶性胸腔积液仍还有手术机会。

目前资料显示，胸膜最常见的转移性肿瘤男性为肺癌，女性为乳腺癌。引起胸腔积液常见的原发肿瘤依次为肺癌（37.5%）、乳腺癌（16.8%）、淋巴瘤（11.5%）、生殖系统肿瘤（9.4%）、胃肠道肿瘤（6.9%），其他肿瘤占7.8%，未明肿瘤来源者为10.7%。

（一）血液检查

1.血常规

一般无异常。淋巴瘤患者可有血细胞减少，白血病外周血可有白血病血象。

2.肿瘤标志物

见胸腔积液肿瘤标志物检查，但血液肿瘤标志物含量往往低于胸腔积液含量。不同原发肿瘤其标志物有所不同。

（二）胸腔积液检查

2000年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ERS/ATS）专家共识和2010年英国胸科学会（BTS）指南提出，对心脏大小正常的单侧或双侧胸腔积液患者行诊断性胸腔穿刺，积液做如下常规检查：白细胞及分类、总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、葡萄糖、pH、淀粉酶和细胞学。

1.外观

多为血性胸液或草黄色，血性可表现为洗肉水样或静脉血样，有些表现为乳糜积液。

2.细胞

多表现淋巴细胞为主，红细胞增多。约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率，第1次阳性率65%，第2次可增加27%，第3次可增加5%。研究发现增加胸液量（0.2～2800ml）并不能提高阳性率。胸腔积液标本有凝块应固定及做切片行组织学检查。胸腔积液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸腔积液中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。如不能鉴别可行组织化学染色，如钙视网膜蛋白、WT-1、D2-40、MOC31等，鉴别间皮瘤和腺癌。其他DNA甲基化分析等也有帮助。

3.pH和葡萄糖

正常胸腔积液pH接近7.6。pH降低可见于不同原因的胸腔积液，如脓胸、食管破裂、类风湿性积液等，恶性积液也可降低。

正常胸腔积液中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。

葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸腔积液肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。

4.蛋白质

恶性积液蛋白含量高于＞30g/L，胸腔积液/血清比值大于0.5。但有些积液介于渗出液和漏出液之间。

5.类脂

乳糜胸的胸腔积液呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色；甘油三酯含量＞1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸腔积液呈淡黄色或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于恶性胸腔积液，也见于陈旧性结核性胸膜炎、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。

6.酶

LDH活性是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染。

胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。

7.肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）在恶性胸腔积液中早期即可升高，且比血清更显著。若胸腔积液CEA＞20μg/L或胸腔积液/血清CEA＞1，常提示为恶性胸腔积液，其敏感性40%～60%，特异性90%。胸腔积液端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。近年还开展许多肿瘤标志物检测，糖类抗原如CA15-3、CA19-9、CA72-4等，癌抗原如CA125等，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、组织多肽抗原（TPA-M）、鳞状细胞抗原（SCC）、神经元特异烯醇酶（NSE）、铁蛋白、唾液腺时期专一性胚胎抗原（SSEA-1）和HLA-1抗原等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。

（三）影像学检查

1.胸部X线检查

是发现胸腔积液的基本方法。胸片提示恶性胸腔积液的征象有：分叶状胸膜增厚，肋间隔变窄，一侧膈肌抬高，伴有因肿瘤阻塞气道导致肺不张而引起纵隔移位。但这些征象仅有提示意义，不能作为确诊依据。

2.CT扫描

能根据胸液的不同密度判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。胸部CT提示恶性胸膜疾病的征象：①周缘胸膜增厚；②结节状胸膜增厚；③壁层胸膜增厚大于1cm；④纵隔胸膜受累或有原发肿瘤的证据。CT诊断特异性22%～56%，敏感性88%～100%。但仍需病理学的确诊。

3.PET

FDG-PET发现恶性胸膜疾病的敏感性93%～100%，阴性预测值94%～100%，特异性67%～89%，阳性预测值63%～94%。假阳性主要为炎症性胸膜疾病。必须注意的是滑石粉胸膜固定术会增加FDG的摄取，其PET-FDG的表现类似于恶性胸膜疾病复发。

4.MRI

敏感性、特异性相似或优于胸部CT。能很好显示胸壁及膈肌受累。但增强CT仍是首选的检查手段。

5.超声检查

能发现少量的胸腔积液。超声提示恶性胸腔积液的征象包括胸膜实性病变；低回声的胸膜增厚，边缘不规则或模糊；胸膜肿块侵犯周围结构；“回荡征”（swirling pattern）表明细胞碎片的存在。还能用于引导活检、放置引流管等。

6.全身骨扫描

发生骨转移时局部可见浓集，有助肿瘤病变的诊断和胸腔积液性质的判断。

（四）其他辅助检查

1.闭式胸膜针刺活检

敏感性40%～75%，对细胞学阴性的恶性积液，阳性率较低。禁忌证有出血性疾病、抗凝药物、INR升高、血小板＜20×109/L、胸壁感染等。并发症有气胸、血胸、疼痛等。多次多部位活检可提高阳性率。对无条件做胸腔镜的科室，仍是有效的方法。如在CT引导下进行胸膜活检，可明显提高阳性率和阴性预测值。

2.闭式胸膜腔刷检

有报道采用COPE胸膜活检针和细胞刷，经活检针抽胸液后，将细胞刷经胸膜活检针套管进入胸腔作刷检，诊断阳性率91%，明显高于胸膜活检和细胞学检查。没有气胸和其他并发症，此操作安全、有效，可代替胸腔镜检查和开胸探查。

3.淋巴结活检

锁骨上、腋窝、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检可发现原发肿瘤的淋巴结转移。

4.支气管镜

用于中央型肺癌检查。由于胸腔积液多由周围型肺癌引起，故阳性率不高。

5.胸腔镜

可直接在镜下清楚观察病变部位、范围、形态，活检取材满意，必要时可同时做肺活检。目前多用内科胸腔镜，其特点仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高、安全、少并发症，并可进行胸腔内治疗。敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性。目前有胸腔镜自体荧光检查，胸腔镜下联合自体荧光技术，恶性病变的颜色由白色/粉红色变为红色。其敏感性100%，特异性75%，阳性预测值92%。

6.开胸胸膜活检

对疑难病例可作为最后确诊手段。由于胸腔镜的广泛应用，目前临床上较少使用。

原则是治疗原发肿瘤，减少胸液，提高患者的生活质量，延长生命。除了胸液细胞学阴性的类恶性胸腔积液外，大多数患者不能手术治疗。

（一）全身化疗

全身化疗后32%～75%的胸腔积液可得到控制。但在全身化疗之前应尽量抽出胸液，因为抗肿瘤药蓄积在胸液中可增加全身的毒性。化疗药物和方案的选择参见相关肿瘤的化疗方案。

（二）纵隔放疗

适应证是乳糜胸的恶性胸腔积液患者。发生乳糜胸表明胸导管受到肿瘤压迫，化疗无效时可采取此法。对淋巴瘤和转移性肿瘤的有效率为50%～68%。

（三）化学性胸膜固定术（chemical pleurodesis）

适应证是那些不准备全身化疗的患者和非乳糜胸的患者，或已全身化疗失败或纵隔放疗失败患者。通过化学性胸膜固定术唯一可缓解的症状是呼吸困难，如患者症状与胸腔积液无关则不必进行。此种局部疗法不能延长患者的生命，但可改善患者的生活质量。

化学性胸膜固定术前先行肋间插管接密闭水封瓶引流液体，如引流后肺不能复张，则不应行胸膜固定术，可考虑胸-腹腔分流术。患者一般情况良好时，亦可考虑胸膜切除术。目前常用的硬化剂有：

1.滑石粉

可用滑石粉浆5～10g+生理盐水100ml经胸腔引流管注入，夹管2小时后接水封瓶引流。另可用滑石粉喷雾剂，该装置连接一长管插入胸腔内在胸膜表面喷洒，或经胸腔镜行胸膜表面喷洒。有效率81%～100%，副作用较少，有报道可引起肺炎和呼吸衰竭。如同时用激素或非激素类抗炎药可能降低效果。

2.四环素及其衍生物

四环素常用量1.5g或米诺环素0.3g溶解于生理盐水后胸腔内注入。

3.博来霉素和米托蒽醌

前者60mg，后者30mg，溶于30～50ml生理盐水后胸腔内注入，博来霉素有效率54%～64%，米托蒽醌67%～71%。其他用于胸腔内注射的抗肿瘤药物还有顺铂、多柔比星、依托泊苷（鬼臼乙叉苷）、氟尿嘧啶和丝裂霉素C（自力霉素），平均有效率约50%。

4.短小棒状杆菌菌苗

其为阳性厌氧菌，有明显的免疫刺激作用和细胞毒性作用，其优点是可直接注入胸腔而不需要胸腔插管，有效率约76%。

（四）胸腔内化疗

Shigemura等报道了胸腔镜下灌注热化疗药物治疗肺癌胸膜播散，证实该疗法是安全可行的，且具有更好的药代动力学。70%胸腔积液细胞学转阴，不良反应不多。Seto则报道了80例病人胸腔内注射低张性顺铂治疗NSCLC引起的恶性胸腔积液的Ⅱ期临床试验，总有效率83%。胸腔内化疗的效果仍需进一步观察证实。

（五）胸腔穿刺抽液和肋间插管引流治疗

以往采用此方法重复抽取胸液以缓解患者症状。其缺点是恶性胸液多在抽液后1～3日内很快增多，重复抽液使蛋白质丢失和导致胸液包裹，故仅适用于那些晚期患者用以缓解症状。首次抽液不超过1.5L。代替重复胸穿抽液的方法是胸腔插管引流，可每日或隔日放液。目前建议用10～14F小孔胸腔导管。抽液或引流完全后可行胸膜固定术。

（六）胸-腹腔分流术

主要用于那些经胸腔插管引流肺仍不能复张者，或化学性胸膜固定术无效者。可使用丹佛胸-腹腔分流装置（Denver pleuro-peritoneal shunts），其优点是胸腹腔插管多在皮下，固定良好，不易脱出，胸液经一个方向流入腹腔，可随时解除肺部症状；缺点是引流管有时发生阻塞，患者必须每日按压泵囊。

（七）胸膜切除术

适应证：①原因未明的胸腔积液开胸探查时术中发现胸膜恶性病变，可立即行壁层胸膜切除术，能有效地预防胸腔积液复发。②持续性胸腔积液患者，患侧肺萎陷，不能行胸膜固定术者。手术包括剥除萎陷肺的胸膜和切除壁层胸膜。控制胸液有效率达90%。

（八）症状治疗

胸痛者应予足量止痛药，不应担心麻醉剂成瘾。呼吸困难者可给予鸦片制剂和（或）吸氧。

（九）其他方法

目前报道的还有胸腔放射治疗、OK-432（一种化脓性链球菌提取的免疫调节剂）、干扰素、131碘标记的肿瘤相关单克隆抗体胸腔内注射治疗恶性胸腔积液，其效果有待评价。