英文名称 ：chronic high-altitude disease

中文别名 ：慢性高山病;蒙赫病

1925年，秘鲁学者卡洛斯·蒙赫·梅德拉诺（Carlos Monge Medrano）首次报道了一例“高原地区红细胞过度增生”的病例，并于1942年将其命名为“慢性高山病（chronic mountain sickness，CMS）”。此命名逐渐得到了国际高原医学界的广泛认可，并为纪念蒙赫的突出贡献而将CMS又称为蒙赫病（Monge’s disease）。但世界范围内对慢性高原病（chronic high-altitude disease，CHAD）的命名、分类和诊断等长期缺乏统一标准，认识水平也存在显著差异。其中尤以中国学者吴天一等提出的应将“高原肺动脉高压”作为CHAD单独的一个分类所引起的争议最为激烈。直至2004年国际高原医学会（international society of mountain medicine，ISMM）在我国青海召开的第六届高原医学和高原生理学术会议上才就CHAD的分类和诊断标准等作出了初步统一，并于2005年由ISMM正式发布了CHAD的定量诊断评分标准（又称“青海标准”）并在世界范围内执行。

CHAD是指长期居住在2 500m以上的高海拔地区人群（世居者或移居者）中，部分因丧失高原适应而出现的一种以红细胞过度增生和严重低氧血症为特征的临床综合征。患者常伴有中至重度肺动脉高压，最终可导致肺源性心脏病和充血性心力衰竭。患者移居至低海拔地区后症状可逐渐消失，重返高原生活后可再次实现。

如前文所述，CHAD的发病率不仅与海拔高度密切相关，还存在明显的种族差异。据统计，全球有超过1.4亿人生活在2 500m以上海拔地区，其总体发病率约为1.21%~13.3%，甚至有报道达33%。因此，CHAD一直是长期威胁高原地区人类健康的常见疾病之一。

尽管慢性低氧是公认的导致CHAD的主要致病因素，但其具体的病理生理机制仍未能完全阐明。对低氧通气反射丧失习服或适应不良可能是导致患者出现低氧血症渐进性恶化、红细胞增多和/或肺动脉压升高的首要机制，并与遗传学差异等密切相关。

1.CMS（或称高原红细胞增多症）

在慢性高原低氧环境下，低氧诱导因子（hypoxia induced factor，HIF）的各亚型表达均上调，一方面通过对多个下游基因表达的调控，增强细胞对低氧的耐受能力；另一方面诱导肝肾等脏器分泌EPO，诱导红细胞大量增殖。此种红细胞的代偿性增殖有利于改善机体的氧运输和组织缺氧；但当代偿过度时，则造成血液黏度增加，微循环瘀滞和灌注障碍，氧解离曲线右移，进一步加剧组织缺氧。同时，低氧所致的氧自由基含量增加和多种炎性因子的释放增加也导致机体抗氧化能力下降和炎症反应失调，多种细胞出现增殖/凋亡失衡，造成组织器官结构和功能上的损伤。越来越多的证据表明，多位点的基因突变和遗传学差异与CMS的发病密切相关，其中关注较多的是与高原适应性种族差异相关的EPAS1/EGLN1和ANGPTL4等基因、氧平衡调节转录因子HIF-1基因、具有调节红细胞生成的SENP1基因以及介导红细胞增殖/凋亡的多种基因等。

值得注意的是，近年来有研究发现CMS患者血清EPO浓度与血红蛋白（Hb）含量及动脉血氧饱和度（SaO₂）并非密切相关，部分CMS患者血清EPO浓度并未见明显升高。上述相关性的缺乏可能与两方面因素有关：①血清可溶性EPO受体（sEpoR）可拮抗EPO作用，因而与Hb和SaO₂相关的应该是游离EPO浓度，而非EPO总浓度，即EPO/sEpoR可能更有意义；②骨髓局部产生的EPO增加可能显著影响Hb水平，而此时患者血清EPO总浓度并未见增加。

2.高原肺动脉高压（HAPH）

低氧所致的肺血管收缩是肺动脉高压的主要致病因素，其机制主要包括：①长时间高原低氧过程中，肺阻力血管Ca²⁺表达上调，启动多种核转录因子，使肺动脉平滑肌细胞增生、管壁增厚、管腔狭小，致肺动脉阻力增加、压力升高，右心室代偿性肥厚；②低氧损伤心肌细胞，致心肌收缩力减弱；③低氧诱导血管紧张素Ⅱ的转化和生成增加，内源性NO释放减少，加上氧自由基和炎性介质的释放增加，加剧肺血管的收缩和损伤；④CMS患者红细胞增多，血液黏度增加，微循环瘀滞，进一步加剧肺循环阻力的增加。

有关CHAD的分类和诊断标准，国内外至今仍长期存在明显的争议和概念混淆。2005年颁布的“青海标准”虽已成为国际高原医学届的共识，但在不同的国家和地区，其推广和接受程度仍存在差异。

从历史角度看，我国最早颁布的有关CHAD的统一标准是1995年中华医学会第三次高原医学学术会议通过的《我国高原病命名、分型和诊断标准》（简称“国标”）。此标准中将CHAD分为四个亚型：高原衰退症（high altitude deterioration，HADT）、高原红细胞增多症（high altitude polycythemia，HAPC）、高原心脏病（high altitude heart disease，HAHD）和慢性高山病（CMS）或蒙赫病（即混合型慢性高原病）。

而在2005年的“青海标准”中，CHAD仅分为两类：慢性高山病（CMS）或蒙赫病（也即高原红细胞增多症，HAPC）和高原肺动脉高压（HAPH）（或高原心脏病，HAHD）。

比较两种分类标准可以看出，按照“青海标准”，慢性高原病（CMS）或蒙赫病与我国1995年“国标”中的高原红细胞增多症（HAPC）应为同一概念，无论患者是否伴有肺动脉高压，均是同一病理生理过程的不同阶段的不同表现而已，均应诊断为CMS，而不必再分为“混合型慢性高原病”这一单独的亚型。

两个分类标准中争议最大的在于高原衰退症（HADT）是否应作为一个单独亚型。HADT主要是指世居平原的人移居高原长时间后所出现的对高原低氧环境适应不良的表现，通常不出现在高原世居者身上。“高原衰退”最早是指珠穆朗玛峰的登山队员长期在高原地区停留后，出现的脑力和体力衰退现象，且不伴有红细胞增多和肺动脉高压。国际上也多有相似病例的报道，国内外曾对其有多种不同的命名，如“持续性高原反应”或“慢性高原反应”、适应病（adaptive disease）、丧失习服（failure to acclimatize）等。我国的地理特点决定了有大量的平原世居者长期移居高原地区，HADT病例因而较多；而国际上其他地区则较少有这样的高原长期移居者，HADT病例多为散发而罕见。因此，2005年的“青海标准”中并未将HADT作为慢性高原病的一个单独的亚型进行分类。

简要了解上述的命名历史和存在的争议，有助于厘清和理解不同文献中较为混淆的概念。本词条将着重以2005年“青海标准”介绍有关的慢性高原病（CHAD）。

CHAD的发病率除与海拔高度密切相关外，对高原适应性的种族差异是最显著的影响因素。其他易感因素还包括：①病史：有CHAD病史或家族史者；②性别：男性明显高于女性，可能与雄激素能刺激EPO的分泌有关；绝经后女性高于绝经前女性；妊娠期女性发病率可能更低；③年龄和体质：老年多发，60岁以上发病率约为年轻人的4~5倍；体质虚弱者高于健康人群；④劳动强度：高强度体力劳动者的发病率显著增高，应与劳动导致心血管负荷长期显著增加有关；⑤其他：夜间反复低氧（如睡眠呼吸暂停）和肥胖可能增加CHAD发病率；吸烟者的发病率约为不吸烟者的3倍。

1.CMS（或蒙赫病）

血液中红细胞、Hb、Hct均超过诊断指标（详见下文），白细胞总数及分类改变不大。骨髓检查显示红细胞系统增生旺盛，以中、晚幼红细胞增生为明显，部分患者的原、早幼细胞亦高。毛细血管脆性增加，脆性试验阳性率为82.5%。全血比黏度、血浆比黏度、纤维蛋白原等均明显增高。

2.高原肺动脉高压（或慢性心脏病）

X线检查以右心室大或以右心室为主的双心室大多见。多数患者的肺动脉段和圆锥突出，肺动脉扩张，肺纹理增粗且紊乱。

心电图检查可见电轴右偏，极度顺时钟向转位；肺型P波（占3.2%~29.3%），成尖峰 P波（占27.3%~29.2%），右心室肥厚或伴有心肌劳损（占38.5%~100.0%），右束支传导阻滞（4.9%~26.8%）；还可见持续性心动过速或过缓以及多发性期前收缩。

1.降低海拔

CHAD的病理生理特点决定了降低海拔后患者症状改善，重返高原后病情可能复发，因此降低居住海拔是CHAD最有效的治疗措施。有研究表明，即使患者不能永久移居低海拔地区，间断返回低海拔地区也有助于防止红细胞的过度增生。重症患者应永久移居低海拔地区居住。

2.放血治疗

长期的临床经验表明，患者间断放血降低Hb和Hct是治疗CMS的有效措施，通常用于因各种原因不能长期移居平原地区的严重CMS患者治疗。尽管缺乏随机对照研究证据，但有研究显示，无论是否采用等容血液稀释，间断放血有助于缓解CMS症状，改善患者氧合。采用等容血液稀释的方法行放血治疗可能有助于提高安全性，并延长治疗作用时间。但目前放血的目标Hb和Hct仍有争议。

此疗法目前仍面临两个难以克服的问题：一是反复放血引起的Hct下降可能导致患者缺铁，继而引起肺动脉压升高，加剧肺动脉高压；二是在患者无法长期移居平原地区的情况下，可能造成Hb和Hct的“反跳性”升高，甚至超过治疗前水平，进而加剧CMS的病情。

3.有氧锻炼

临床实践表明，轻度至中度有规律的有氧锻炼有助于改善病情，降低Hb和Hct，甚至可达到平原健康人群的水平。但过度锻炼有可能加剧肺动脉高压，因而宜循序渐进地谨慎进行。

4.药物治疗

历史上已有多种药物用于红细胞过度增生和CMS的治疗，可能具有一定的疗效，包括肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、多巴胺能受体拮抗剂和呼吸兴奋剂，如依那普利、甲羟孕酮和阿米替林等，但总体缺乏明确的循证医学证据。

目前使用最广泛而长久的药物仍是乙酰唑胺，常规剂量250mg/d，连续服用6个月已被证实是安全有效的方法，可改善患者通气和肺循环，降低Hb，无明显副作用。

我国的传统医学（包括藏医）对CHAD的治疗有独特的经验和方法，多种中草药单方或复发制剂有可能具有独特疗效，如红景天、藏红花、沙棘、黄芪等，值得进一步研究和发掘。

其他针对低氧、血液瘀滞、肺动脉高压和其他心血管症状等的治疗，不再赘述。