英文名称 ：idiopathic inflammatory myopathy

特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一组获得性的异质性系统性风湿病，虽然被命名为肌炎，其自身免疫性炎症不仅局限于肌肉组织。基于肌肉症状、皮疹和组织病理学特征，IIM的可分为不同亚组，包括皮肌炎（dermatomyositis，DM）、多发性肌炎（polymyositis，PM）、包涵体肌炎和免疫诱导坏死性肌炎。虽然这是目前最常用的分类方法，但由于病理表现的重叠性，此种分类并未从疾病本质将不同亚型区分开来。近10年来，由于肌炎自身抗体的发现，肌炎由一类累及肌肉和皮肤的疾病演变为累及多个脏器复杂病变。而将肌炎特异性抗体（myositis specific autoantibody，MSA）纳入肌炎的分类标准则进一步将不同的临床亚型区分开来，从而指导患者的治疗和判断患者预后。其中，PM和DM对肺部的累及最为常见，且不同MSA阳性患者疾病行为和预后亦有不同，因此本节主要讨论PM和DM。

我国PM/DM的发病率尚不十分清楚，国外报告的发病率为6/100万~10/100万，女性多于男性。PM发病高峰为60~69岁，而DM发病高峰为50~59岁。DM比PM多见，PM儿童很少见。

天然免疫和适应性免疫均参与了炎性肌病的发生发展。虽然PM和DM有一些相似之处，但两者之间免疫组化的异质性表明其发病机制可能不同。

DM特征性改变为由补体介导的小血管病变。DM最初的靶抗原可能位于肌束内的毛细血管内皮细胞上，自身抗体直接攻击内皮细胞，激活补体C3而启动补体的活化途径，最终形成C5b-9膜攻击复合物，导致肌纤维损伤和免疫反应性的微血栓形成。病理主要表现为B细胞和CD4^＋T细胞浸润，分布于血管周围或肌束周围。因此，DM则是体液免疫介导为主的小血管病变，靶器官是血管。

PM病理改变主要表现为非坏死性肌纤维周围CD8^＋T细胞的浸润，提示存在肌肉纤维的损伤与再生。与DM不同，PM患者微血管相对完整，较少见B细胞浸润。CD8^＋T细胞与巨噬细胞增殖，与表达MHCⅠ型抗原的肌纤维相互作用，导致肌内膜的改变。因此，PM是细胞免疫介导的HLA限制性、抗原特异性的针对肌纤维的自身免疫反应。

（一）一般检查

可有轻度贫血、白细胞增多，血沉和C反应蛋白可正常，且其水平与PM/DM肌病的活动程度并不平行。血清IgG、IgA、IgM球蛋白可增高，补体C3、C4可降低。

（二）肌酶谱检查

急性期肌酸激酶（CK）、醛缩酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶及乳酸脱氢酶等可明显增高，其中CK的改变对肌炎最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。肌力常滞后于肌酶改变3~10周。少数患者在肌力完全恢复正常时CK仍然升高。少数患者活动期CK可正常，称为无肌病性皮肌炎，这种情况DM比PM常见。

（三）自身抗体

近年来，IIM相关自身抗体的不断发现使临床医生对于对疾病异质性的认识不断深入。大体上讲，自身抗体可分为肌炎特异性抗体（myositis specific antibody，MSA）和肌炎相关性抗体（myositis associated antibody，MAA）。由于MSA各抗体之间存在互排性，可提示不同亚型潜在的环境和基因易感性，从而对治疗方案选择和预后判断有一定程度的指导作用。MAA是一类可于非IIM但合并肌炎患者中检测到的抗体，例如系统性硬化症和系统性红斑狼疮等。（表1）列出了不同肌炎谱自身抗体所对应的不同临床表型。

表1 肌炎自身抗体与临床特征相关性

续表

注：ARS，氨酰tRNA合成酶；CK，肌酸激酶；DM，皮肌炎；HMGCR，3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶；ILD，间质性肺疾病；MDA5，黑色素瘤分化相关蛋白5；NXP2，核基质蛋白2；SAE，小泛素样修饰酶激活酶；SRP，信号识别颗粒；TIF1，转录中介因子；

（四）间质性肺疾病相关生物标志物

目前并无明确的血清学标志物预测ILD的发生；而在明确ILD的情况下，部分指标可能提示疾病的活动，如涎液化糖链抗原（KL-6）、钙卫蛋白、B细胞活化因子（BAFF）和血清铁蛋白可能有一定的提示意义。

（五）肌电图检查

肌电图检查常为肌源性损害，表现为：①时限短、小型的多相运动电位，是轻度用力收缩所记录到的运动单位动作电位，与肌纤维减少有关。②纤颤电位，正弦波。静止状态下的肌肉没有电位产生，当病情急性进展或活动，可见到自发电位。③插入性激惹和异常的高频放电，可能为肌纤维膜的弥漫性损害所致。少数患者肌电图检查无明显异常。晚期可出现神经源性和肌源性混合相表现。因此，肌电图对PM/DM的诊断无特异性，只可证实有活动性肌病。

（六）高分辨率CT（HRCT）检查

对于PM/DM患者定期进行胸部HRCT检查有助于早期发现ILD改变。特征性的肺部影像学分为四种类型：普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）、NSIP、OP及弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）。其中以NSIP最为常见，而DAD常见于急性进展性ILD或其他类型ILD基础之上的急性加重期。某些患者中可见不同类型的重叠。

（七）组织病理检查

1.PM的病理学特征

PM肌活检标本的普通HE染色常为纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞浸润。但这种表现不具有特异性。典型的免疫组化检测可见到肌细胞表达MHCI分子明显上调；浸润的炎性细胞主要为CD8^＋T淋巴细胞，呈多灶状分布在正常的肌纤维周围及肌纤维内。

2.DM的病理学特征

受累的皮肤可出现非特异的液化变性或空泡变性，基底膜增厚，弥漫性炎症改变。Gottron斑丘疹的病理特征为表皮的增生，棘层增厚或乳头瘤样增殖。肌肉病理表现为：炎症分布位于血管周围或在束间隔及其周围，而不在肌束内。浸润的炎性细胞以B细胞和CD4^＋T细胞为主。肌纤维表达MHCⅠ分子明显上调，束周萎缩即肌束周围2~10层的萎缩性肌纤维是DM的特征性表现，即使未见明显的炎症表现也可诊断DM。

3.肺部的病理学特征

特发性间质性肺炎的病理分型仍然适用于IIM-ILD。最常见的病理学改变为NSIP，表现为肺间质均一性炎症细胞浸润或胶原纤维沉积，约占PM/DM患者的80%；OP为肺泡腔内疏松的肉芽组织形成并延伸至邻近气道，造成小气道的阻塞，OP常与NSIP重叠出现，两者的出现提示患者对于激素或免疫抑制剂的反应较好。UIP表现为肺间质异质性胶原沉积、成纤维细胞灶和蜂窝肺形成，UIP型提示对激素治疗不敏感，预后较NSIP差；DAD表现为弥漫性间质炎症水肿伴透明膜形成，常见于肺部进展迅速的患者且预后较差。

一、常规治疗

虽然目前缺乏临床大型研究数据，因此对于PM/DM治疗并无相关指南推荐，但比较公认的常规治疗包括激素联用一种或多种免疫抑制剂，近年针对PM/DM免疫发病机制相关通路的生物治疗逐渐增多；此外，PM/DM是一组异质性疾病，治疗方案应强调个体化的原则。对于其他累及器官的处理也十分重要。

（一）免疫抑制治疗

1.糖皮质激素

仍被认为是治疗肌炎的首选药物。起始剂量受许多因素影响（如年龄、病程、禁忌证等）。如有典型肌无力表现，泼尼松1mg/（kg•d）（平均60mg/d，不超过80mg/d）；若患者存在严重肌无力症状或合并其他器官损伤（如ILD），则使用大剂量甲泼龙冲击治疗，1g/d，连续3d。减药方案可采用每月减量20%~25%直至减至维持剂量5~10mg/d，亦可有个体差异。

2.甲氨蝶呤（MTX）

某些研究表明，联用MTX可能加速肌炎恢复，改善关节症状且缩短激素使用时间。推荐剂量为每周≤25mg，口服或皮下注射。然而，对于已经合并有ILD的患者，要警惕MTX相关性肺损伤的发生，因此对于已经合并有明显ILD的患者禁用MTX。

3.吗替麦考酚酯（MMF）

作为麦考酚酸的前体药物，MMF抑制嘌呤的合成从而抑制B和T淋巴细胞的增殖。对于MMF的研究目前只有少数病例报道，在一项针对难治性DM/PM的开放性研究中，使用MMF联合免疫球蛋白使所有7例患者达到完全缓解。

4.钙调神经磷酸酶抑制剂

环孢菌素抑制白介素-2（IL-2）的生成和释放及IL-2诱导的T细胞活化，而他克莫司作为第二代抑制剂，主要作用于胞内蛋白肽酰-脯氨酰-顺反式异构酶FKBP12，从而抑制T细胞活化。目前对于两个药物的研究显示了其在对于难治性肌炎患者肌肉力量改善和肌酶下降方面的作用，在使用过程中要注意定期监测药物浓度。

5.环磷酰胺（CTX）

CTX可抑制细胞生长，通常用于治疗重症肌炎、快速进展性肌炎和对其他二线三线药物无效的难治性肌炎。可采用口服或静脉滴注，使用过程中需注意血常规、肝功能等指标监测，并警惕其诱发肿瘤的风险。

（二）生物制剂

相对于免疫抑制药物，生物制剂具有特异性和靶向性的优势，可针对肌炎发病机制中的某一类型免疫细胞或细胞因子：如针对B细胞的利妥昔单抗、针对白介素-6受体的托珠单抗、JAK抑制剂托法替尼等，但是，需注意生物制剂相关的副作用，如感染等。而且，对于生物制剂的疗效和安全性仍然有赖于大型双盲随机多中心的临床试验数据支持。

（三）免疫调节

静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）可抑制免疫介导的器官损伤，通常建议与其他免疫抑制剂联用，特别当患者合并感染或肿瘤时。使用剂量及疗程更多取决于病情的严重程度及患者对治疗的反应。近年部分研究对报道使用微泵皮下注射球蛋白可改善肌肉力量和生活质量并减少免疫抑制剂的剂量。

（四）肌肉锻炼

既往在肌炎的治疗中并不主张肌肉锻炼，认为锻炼会造成肌肉损伤，诱导继发性炎症反应。然而越来越多的研究已经证实锻炼在肌炎治疗的有效性及安全性。目前大部分研究表明为期12周的抗阻运动对于活动期或静止期的肌炎均有改善肌力和提高生活质量的作用，而活动的强度和时间有待进一步研究证实。

二、特殊情况的治疗

（一）合并ILD者

总体而言，对于IIM-ILD的治疗目标是IIM与ILD的双重达标，以延长患者临床恶化时间为目标，最终延长患者生存期，提高生活质量。目前对肌炎相关ILD的不同治疗方案尚无相关的前瞻性研究进行对比，对于免疫抑制剂的选择主要取决于ILD的严重程度和病程进展速度。快速进展型或合并呼吸衰竭的患者需要选择更为积极的治疗方案。另外，有相关报道适时加用抗纤维化药物（吡非尼酮、尼达尼布等）可缩短重症患者的急性病程，稳定对于激素/免疫抑制剂耐药的难治性IIM-ILD患者的肺功能。无论选择何种治疗方案，都需要对患者病情进行动态评估（包括临床症状、实验室检查和HRCT）及相应调整治疗方案。对于病情快速进展而内科治疗无效的患者有条件应尽快考虑肺移植（图1）。

图1 IIM-ILD的治疗流程

（二）抗MDA5阳性皮肌炎

对于抗MDA5阳性皮肌炎患者，需定期检查肺功能和胸部HRCT以早期发现肺部病变，部分患者以快速进展型ILD为首发临床表现，病情十分凶险。治疗方案的选择取决于病情的严重程度及皮肤以外其他器官的累及情况。几乎所有的病例都需要不同免疫抑制剂的联用。

（三）皮肤病变

部分患者皮肤病变作为疾病的主要病变且较为顽固。防晒及避免使用光敏药物，局部使用激素或钙调神经磷酸酶抑制剂可能有效；也可使用羟氯喹，但部分患者可能出现红皮病。对于大部分患者，治疗DM的皮疹可能需要与治疗肌无力同样积极。相对于皮疹，钙质沉着的治疗往往更为困难，内科治疗可能无效，而对于严重患者，需要外科切除。

（四）吞咽困难

咽及食管上端横纹肌受累引起的吞咽困难有时对激素及免疫抑制剂的反应不明显。加用IVIG可能有效。另外，对于吞咽肌功能训练能有效预防呛咳引起的吸入性肺炎。