类风湿关节炎（RA）的治疗时经常用到NSAIDs类药物、各种免疫抑制剂、糖皮质激素，现在还有多种生物制剂应用于临床，这些药物均可引起肺部损害。此外，由于糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等使用，机体抵抗力下降，容易合并肺部机会菌感染，发生如肺孢子菌肺炎（PCP）、CMV肺炎、结核等肺部并发症，这些需要与RA的肺部受累相鉴别，并及时给予适当处理。不过，有时药物性肺损害与RA肺受累的鉴别并非容易，尤其是免疫抑制剂甲氨蝶呤（MTX）肺损害。

1.甲氨蝶呤肺炎

MTX早在1948年首次作为肿瘤化疗药物应用于临床，20世纪80年代才被应用于RA的治疗中。其主要副作用有口腔溃疡、脱发、骨髓抑制等，肺损害也并不少见。MTX肺损害的发生率在1%～5%左右。具体发病机制还不明确，可能与过敏反应有关，但也发现部分患者再次使用MTX，并未再次出血、肺部受累。

临床上应用相对较低的剂量，如每周一次，10～20mg，也可在RA患者中发生间质性肺疾病。而且与年龄、性别、疾病的时间和累积剂量无关。通常RA患者合并有RA相关肺部病变时，容易发生甲氨蝶呤肺炎。RA患者应用MTX治疗时，约1%～11%的患者发生甲氨蝶呤肺炎。50%的病例发生在MTX治疗后 4个月左右得到诊断，临床上以急性发热（93%）、干咳（82%）、呼吸困难（69%）为主要表现，HRCT主要表现为双肺对称性分布的浸润性磨玻璃样渗出影，也可有气体陷闭、索条影、结节影等表现。部分患者可出现肺内网格、蜂窝影等慢性肺纤维化的表现；还有7%～17%的患者会合并胸膜肥厚。白细胞计数可增加，约50%的患者出现外周血嗜酸性粒细胞的轻度升高，血沉增快，乳酸脱氢酶增加。通常，高龄、合并糖尿病、已有肺部受累、先前曾用过硫唑嘌呤、金制剂或D-青霉胺等药物、低白蛋白血症等的RA患者，易出现MTX肺损害；所以在上述高危患者中应该尽可能避免使用MTX。对于应用MTX以后发生这一临床情况的RA患者，应该停用MTX，否则就可能进展成为晚期肺间质纤维化。

2.金制剂诱发肺炎

RA患者中，金制剂诱发肺炎需与RA合并原发性间质性肺疾病的各种类型相鉴别，特别要提及其基础病理改变可能相同，表现为不同程度的NSIP和BOOP。一般在应用金制剂治疗4～6周后出现呼吸困难和咳嗽，少数病例有外周血嗜酸性粒细胞增多症。偶尔胸片显示混合性肺泡间质浸润阴影。支气管肺泡灌洗表明淋巴细胞占优势。停用这一药物后能够显著减轻症状，据此可以与RA合并间质性肺疾病相鉴别。严重的病例伴有显著的气体交换异常，糖皮质激素治疗可以迅速减轻症状。

总之，药物相关性肺损害需要与RA肺部表现、继发感染等相鉴别，但有时鉴别上述情况很困难。一般认为经皮肺穿刺病理学检查是最好的鉴别诊断方法。支气管肺泡灌洗液中若以淋巴细胞增多为主，且以CD4⁺T细胞为主，则更提示是MTX损害；病原学的阳性则提示继发感染。治疗方面，如果诊断或高度怀疑是MTX所致的肺损害，应该及时停药，并予以糖皮质激素+环磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制剂，常可以获得很好的疗效。