英文名称 ：tracheobronchial foreign body

气管支气管异物（tracheobronchial foreign body）是临床常见急危症之一，多见于儿童，其中1～3岁可占60%～70%以上，其严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可引起支气管炎症，重者可窒息死亡，是小儿意外死亡最主要的原因。美国2000年因异物窒息死亡的人数为3515，为1.3/10万人口。在我国远远高于此数目，国内河北北方学院附属第一医院在1980～2006年就收治了3018例气道异物患者，其中1～3岁占68%。作者所在的单位广州医学院第一附属医院近30年收治的350多例气道异物患者，其中成人占26%，1～3岁占儿童的75%。

异物常见于儿童，因为：①小儿的咀嚼功能及喉反射功能不健全，较硬食物未经嚼碎而咽下，易误吸；②喜欢将小玩具或食物含在口中，在突然惊吓、哭闹时，易将口含物吸入。成人发生异物的情况少见，发生于：①在睡眠或昏迷时将呕吐物或义齿吸入气管；②进食过急，说话或精神不集中，易将异物吸入气管；③不良工作习惯，误将含在口内的钉子、针等物吸入；④某些医源性意外。

（一）异物种类

分内源性和外源性两类。内源性异物为牙齿、血液、脓液及分泌物等。外源性异物种类很多，包括植物性异物、运物性异物和矿物性异物等一切从口内误入的异物。

（二）异物存在部位

据资料统计，异物分布56%在总气管、32%在右支气管、12%在左支气管。右支气管异物比左侧多3倍，原因为：①总气管隆凸偏左，故右支气管口径较大；②右支气管与气管形成的角度小而且较直；③吸气时，进入右支气管的空气量大。

（三）病理生理

异物被吸入气管支气管后可引起炎症等病理变化，其程度和异物的性质、大小及停留时间有密切关系。植物性异物如花生米、黄豆等，因其含游离脂肪酸，对黏膜刺激性大，易引起弥漫性炎性反应，黏膜充血肿胀，分泌物增多，伴有发热等全身症状，临床上称 “植物性支气管炎”。大异物或金属异物生锈引起的组织溃烂及肉芽增生也可阻塞呼吸道。小而无刺激性的异物如西瓜子产生阻塞的机会少。异物停留时间越长，产生损害越大。刺激性异物可以并发肺内感染，导致肺炎、支气管扩张、肺脓肿及脓胸等严重并发症。

X线检查仅可明确诊断金属类、骨组织等不透光的异物，但对植物类可透光异物不能直接诊断。CT检查，特别是三维多平面重建，可以显示透射线的植物类或软组织异物，另外，也需可结合异物吸入史，或间接的影像学征象做出诊断：①胸部透视下可见纵隔摆动：气管异物部分阻塞一侧支气管，两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔随呼气、吸气向两侧摆动；如异物相对固定，形成呼气性活瓣，则呼气是气管变窄，空气排出受阻，形成患侧肺气肿，使患侧肺内压大于健侧，纵隔向健侧移位。若为活动性异物，异物随吸气随吸气下移，形成吸气性活瓣吸气时空气进入受阻，患侧肺含气量较健侧少，形成患侧肺不张，深吸气时纵隔向患侧移动。但目前胸部透视多被CT所取代。②阻塞性肺气肿：患侧肺透亮度增高，肺内压增高，横膈下移。③阻塞性肺不张：异物所属的肺叶或肺段出现密度增高，体积缩小，肺内压力降低，横膈上抬，心脏和纵隔向患侧移位 （图1）。④阻塞性肺部感染：表现为局部密度不均匀的片絮状模糊阴影 （图2）。如胸部正、侧位断层有时可发现较小异物，必要时可做CT或MR检查，以帮助诊断。

图1 胸部轴位CT平扫示右侧支气管异物

患者51岁，胸部疼痛伴呼吸困难1天。A.纵隔窗示右肺中下叶主支气管腔内高密度异物影 （箭头所指） B.肺窗示右肺中下叶阻塞性肺不张

图2 胸部轴位CT平扫示右侧支气管异物

A.纵隔窗示右肺下叶支气管内见高密度异物影 （箭头所指） B.肺窗示右肺下叶阻塞性炎症

如果异物存留时间较长，难以明确诊断者，除需要和肺科医师讨论外，气管镜检查是诊断气道异物的金标准。

支气管异物的诊断确定后，须根据临床状况来选择硬质支气管镜（图3）立即手术取出异物。

图3 支气管镜经直接喉镜插入法

（一）术前准备

异物存留超过2~3天，患有并发症、高热、全身衰竭者需先收住院，治疗并发症，纠正脱水、水电解质平衡失调。待全身情况好转后再手术。刚做过支气管镜术未能取出异物者，也需先收住院抗炎、休息，待气管、支气管黏膜消肿后再手术。根据感染和有无并发症等情况决定术前和术后给予抗生素的时间和剂量。

（二）麻醉方法

因呼吸困难需立即抢救者及幼小婴儿可以在无麻醉下手术。成人的较大儿童可采用1%丁卡因黏膜表面麻醉。不能合作者可用全身麻醉。术前应给阿托品、异丙嗪等药物。

（三）手术方法

根据异物性质、时间长短、患者年龄以及有无并发症等采用不同的方法。

1.直接喉镜（或前联合镜）下取异物法

该法是在直接喉镜下，用异物钳钳取异物，或张开异物钳在声门下等待，当患者咳嗽，异物冲击钳子时将异物夹住取出。

2.支气管镜下取异物法

位置较深的异物须用支气管镜伸入到接近异物的部位再钳取。先仔细吸出分泌物，看清异物的位置和方向。异物和支气管壁间的关系。研究夹取异物的最佳方法。通常在吸气时气管腔扩大时钳取。钳取异物时用力要适度。用力过大易将异物夹碎，用力过小易将异物脱落。尤其患侧有肺不张时，异物在总气管脱落易吸入健侧，造成严重缺氧。此时应将支气管镜送入健侧，取出异物。较大异物不能经支气管镜取出者，应将异物靠近支气管镜前端，与支气管镜一同取出。有尖刺的异物如针、图钉等，须将异物尖端夹在支气管镜内或用异物钳夹持尖端取出，以免损伤黏膜。对于较大异物不能从声门取出者，可行气管切开术，异物由切开口处取出。使用纤维支气管镜 （图4）取异物可弥补硬质支气管镜 （图5）术的一些不足。其优点：①照明亮度高，手术野清晰；②可弯曲，患者痛苦少，可用于年老体弱、颈椎病等颈部不能后伸的患者；③可观察分段支气管以下硬质支气管镜达不到的区域。

图4 纤维支气管镜

图5 硬质支气管镜

但因纤维支气管镜吸引管的内径很小，使呼吸道变小，故不适用于小儿。小儿支气管镜是评估和治疗儿童气道疾病的一项重要技术，拯救了许多吸入异物儿童的生命 （图6）。

小儿支气管镜使用指征包括：先天性喉喘鸣、插管后喉喘鸣、咯血、可疑异物吸入、难治性肺炎等。

图6 运用小儿支气管镜从20个月龄儿童气管中取出不慎吸入的木质旧高尔夫球座及取出前后小儿支气管镜下患处照片