随着社会老年人口增加，在发达国家老年护理院大量建立，为照顾各种慢性病还有长期护理机构，其居住者均属感染包括肺炎的高度易感人群，早在20世纪80年代就提出护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia，NHAP)的概念，与CAP相比，其病原体分布上革兰阳性菌趋于减少，革兰阴性菌趋于增加。近年来美国CDC主张采用“医疗护理相关性感染”(healthcare associated infections，HCAI)一词取代“医院获得性感染”，2003年美国CDC和HICPAC发表HCAP预防指南，取代1981年、1997年的医院内肺炎(nosocomial pneumonia，NP)预防指南，不再限于急性病诊疗医院(acute-care hospital)，还包括其他机构，如救护或长期护理机构及提供健康护理服务的各类机构。美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)2005年HAP处理指南中，首次提出卫生保健相关性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)概念，在该指南中将HCAP界定为下列病人的肺炎：①近90天内曾住院≥2次；②长期居住在护理院或慢性病护理机构；③近30天内接受过静脉治疗(抗生素、化学药物)、伤口处理；④在医院或血液透析门诊部接受透析治疗。自HCAP定义提出以来，迄今国外至少有5篇综述［Kolle等(2006)、Micek等(2007)、Carratalà等(2007)、Venditti等(2009)和Shindo等(2009)］对其概念进行了讨论。5篇与ATS/IDSA的概念相似，主要从宿主、环境因素、医院暴露3个环节进行定义：即家庭静脉治疗(包括抗生素药物)、30天内慢性透析治疗(宿主)；长期居住在护理之家或扩大护理机构、家庭成员携带多重耐药病原体(环境因素)；最近90天内住院≥2次、过去180天接受过手术治疗(医院暴露)。此外，有3篇［Micek等(2007)、Carratalà等(2007)、Venditti等(2009)］还涉及免疫抑制状态：接受糖皮质激素治疗(≥5mg/d)，HIV感染者，接受器官移植手术(包括骨髓移植)，因肿瘤接受放、化疗超过6个月，或接受静脉化疗药物30天以上者。

这些定义差异的焦点在于，是否应该将HCAP与院内获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)及社区获得性肺炎(CAP)进行区分，并将HCAP看成一种独立肺炎类型予以诊治。近来，Santiago Ewig在the Lancet Infectious Diseases撰文，通过复习已有关于HCAP的文献，提出对HCAP的定义值得重新考虑，建议将HCAP融入至CAP、HAP和免疫功能低下患者肺炎这三者中，见表 24-6-1。同时在划入 CAP的HCAP群体中，根据日常生活能力量表(activities of daily living score，ADL)，再分为3个亚群，再估计MDR发生的危险因素，这种划分方式对于病原学估计和抗菌治疗方案更具有可操作性，见表24-6-2。

由于HCAP的定义存在争议，而且从已有的报道显示还存在地理性差异，因此和CAP、HAP常见病原体种类相比，缺乏一定规律性。细菌是最主要的病原体，而在特殊人群如免疫抑制患者，真菌、病毒、结核分枝杆菌等也可成为其主要病原体，而在护理之家的HCAP中，非典型病原体肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、流感病毒也可成为病原体。

综合多家文献分析，可导致HCAP的主要病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。有关HCAP是否与多重耐药菌(MDR)感染关系更密切，目前也存在争议。如西班牙Carratalà的调查显示；HCAP组相对常见的病原菌是流感嗜血杆菌(11.9%)、肠杆菌科细菌(4.0%)、金黄色葡萄球菌(金葡菌)(2.4%)，而且仅有1例为MRSA，而且铜绿假单胞菌的比例仅为1.6%。而日本报道也显示HCAP的分离菌中，在肠杆菌科中，大肠埃希菌和克雷伯菌ESBL的几乎为零，在金葡菌中MSSA比例高于MRSA。但Kollef等报道却显示，HCAP组以MDR病原菌为主：MRSA 26.5%，铜绿假单胞菌25.3%，不动杆菌属2.6%，肠杆菌科25.8%。Poch等认为HCAP的发病和MDR菌(MRSA、铜绿假单胞菌)感染的危险因素在不同亚组是不一样的，如透析病人与护理院病人危险因素各异；在相同亚组，由于微生物分布的地理差异、保健服务提供方式有别以及个体功能状态、先期抗生素暴露等不同，HCAP危险因素的高低和MDR的类型(MRSA、MDR-G^-杆菌或二者兼具)变化范围很广。

HCAP的发病机制与HAP相似。

(一)发病率、病死率和社会负担

如前所述，由于HCAP的定义存在差异，故发病率和病死率也报道不一。Kollef等对2002～2003年美国59家医院细菌培养阳性的、非免疫抑制宿主肺炎4543例的队列分析，分为CAP、HCAP和VAP 3组，HCAP发病率为21.9%。而死亡率为19.8%，超过了CAP组(10%)，与HAP组(18.8%)相当，低于VAP组(29.3%)。但圣路易安那州另一项研究将免疫抑制因素纳入到诊断标准，HCAP发病率则高达67.4%，而死亡率也达24.6%。西班牙一项比较严格的研究显示，727例肺炎住院病例中17.3%符合HCAP诊断标准，在医院的病死率达10.3%。日本在2005～2007年14个月的回顾性调查分析，按照ATS/ IDSA标准判断，约38.0%患者可诊断为HCAP。一般而言，HCAP患者发病率和病死率与患者的年龄和携带多重耐药菌(MDR)因素有关。我国目前老年护理院还较少，也缺乏大规模有关发病率和病死率的流行病学资料。

表24-6-1　将HCAP重新定义后的分类

表24-6-2　以MDR校正因素对CAP重新分类

由于HCAP与HAP在临床症状和处理方案相似，因此其给患者的经济负担也与HAP相当。据美国底特律一家教学医院2005～2008年回顾性调查，在因金葡菌分离阳性的HCAP患者中，无论是MRSA还是MSSA，每个患者的花费都在10万美元左右，而且三分之二患者都是MRSA感染。同时，即使在初期给予适当的抗生素治疗，MRSA和MSSA阳性的HCAP患者的死亡率也高达20%和29%。

(二)流行环节

1.呼吸道防御功能受损，使病原菌入侵

患者接受有创性检查和治疗时，气道纤毛黏液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和sIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，细菌易于黏附。如气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑，和院外肺炎病原菌易定植于气道，引发感染。因这类因素导致的HCAP，病原谱相对较复杂，与CAP和HAP都可相似。

口咽部及上呼吸道、胃内细菌移行至下呼吸道：口咽部定植菌误吸(aspiration)是HCAP的重要要发病机制。50%～70%健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。同时，胃液pH＞4时，胃内细菌易过度生长，通过胃-食管反流至咽部。老年或合并神经系统基础病患者，常存在意识障碍、吞咽和咳嗽反射减弱或消失、胃排空延迟及张力降低，特别易发生误吸。因HCAP患者以老年人多见，发生误吸的机会大，导致吸入性肺炎的概率高。西班牙Carratalà的前瞻性研究显示，与CAP组比较，吸入性肺炎更常见(20.6%vs.3%)。有关病原谱与HAP多相似，如肠杆菌科细菌和金葡菌比例相对较高。

医源性感染：通过病人之间或病人与工作人员之间身体接触或因被污染的医疗器械设备介入性所致。所传播的病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军团菌属的细菌为主。纤维支气管镜在ICU患者中的诊断、治疗应用已很普遍，它可能也是HCAP发生的危险因素。吸入带菌气溶胶是HCAP的另一发病机制。曾有报告雾化器污染导致院内感染暴发流行。空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核杆菌、曲菌。病毒经飞沫传播亦归于这一类。

2.易感人群和危险因素

与HAP一样，慢性基础疾病和免疫防御机制受损者是HCAP的易感人群，特别是老年患者。各种危险因素与HAP相似，但与CAP存在差异，见表24-6-3。

表24-6-3　HCAP和CAP患者的危险因素比较

(一)初始经验性抗菌治疗

与CAP和HAP相比，HCAP的初始经验性治疗更显复杂。一方面，按照HCAP的定义，患者在感染前30天接受过静脉抗生素，而且存在其他危险因素，这使对HCAP的病原学估计变得十分困难；同时，由于HCAP的病情严重度和高死亡率，及时开展经验性治疗对改善患者预后很重要。如前所说，因存在危险因素的高低和MDR的类型差异，使有关其经验性抗菌治疗策略也存在一些争议。按照IDSA 2005年指南，HCAP包括在HAP和VAP中，建议将HCAP划入到HAP的治疗策略中。此类患者必须就MDR病原体进行治疗。对于早发或无MDR病原菌危险因素的HCAP，宜选用窄谱抗菌药物治疗(见表24-6-4)，而对于晚发的或有MDR病原菌危险因素的HCAP，则宜选用针对MDR病原菌的广谱抗菌药物(表24-6-5)。但Niederman最近复习近年文献指出，HCAP是一组异质性疾病，不是所有病人都像复杂性HAP那样需要广谱抗生素治疗。其建议根据HCAP严重程度和MDR的危险因素按4级标准进行治疗(图24-6-1)。

表24-6-4　早发或无MDR病原菌危险因素的HAP、VAP、HCAP的初始治疗

表24-6-5　晚发的或有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP、HCAP的初始治疗

图24-6-1　按Niederman分类HCAP的初始治疗

(二)靶向抗菌治疗

参见CAP和HAP的相关治疗策略。

(三)其他治疗

参见CAP和HAP的相关治疗策略。

1.Am Thorac Soci/Infect Dis Soci.Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med，2005，171：388.

2.Kollef MH，Shorr A，Tabak YP，et al.Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia：results from a large US database of culture-positive pneumonia.Chest，2005，128：3854-3862.

3.Micek ST，Kollef KE，Reichley RM，et al.Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia：a singlecenter experience.Antimicrob Agents Chemother，2007，51：3568-3573.

4.Carratalà J，Mykietiuk A，Fernández-Sabé N，et al.Health careassociated pneumonia requiring hospital admission：epidemiology，antibiotic therapy，and clinical outcomes.Arch Intern Med，2007，167：1393-1399.

5.Venditti M，Falcone M，Corrao S，et al.Study Group of the Italian Society of Internal Medicine.Outcomes of patients hospitalized with community-acquired，health care-associated，and hospital-acquired pneumonia.Ann Intern Med，2009，150：19-26.

6.Shindo Y，Sato S，Maruyama E，et al.Health-care-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital.Chest，2009，135：633-640.

7.Ewig S，Welte T，Chastre J，et al.Rethinking the concepts of community-acquired　and　health-care-associated　pneumonia. Lancet Infect Dis，2010，10(4)：279-287.

8.Shorr AF，Haque N，Taneja C，et al.Clinical and economic outcomes for patients with health care-associated Staphylococcus aureus pneumonia.J Clin Microbiol，2010，48(9)：3258-3262.

9.Brito V，Niederman MS.Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease，and all patients do not need the same broad-spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia.Current Opinion in Infectious Diseases，2009，22：316-325.