英文名称 ：acute bronchiolitis

中文别名 ：细支气管综合征

急性细支气管炎（acute bronchiolitis）是指管径＜2mm的细支气管的急性炎症，可以是特发的，但更常见于感染后、药物反应、结缔组织病、吸入毒气烟雾和器官移植等，临床上也称为细支气管综合征（bronchiolar syndrome）。既往急性细支气管炎的命名与分类非常混乱，目前临床上的急性细支气管炎常特指下呼吸道感染后的细支气管炎。

呼吸道合胞病毒是最常见的病原体，其次为副流感病毒1、2和3型。此外还有腺病毒、鼻病毒、肠道病毒、流感病毒和肺炎支原体等。不同地区中，这些病原体所占比例存在一定差异。儿童中急性细支气管炎约55%由呼吸道合胞病毒引起。美国1994年报道病毒感染占50%～75%；国内报道为57.9%～88.2%，住院患儿中则更高。副流感病毒引起的感染约占11%，病情多较凶险，病死率高。少见病原体有冠状病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、带状疱疹病毒、A型流感病毒、鼻病毒和微小病毒。其感染方式多经由打喷嚏或咳嗽的飞沫直接接触到幼儿的脸部，或幼儿接触受到飞沫感染的玩具，再由手经眼睛或鼻腔而传染。成人患者则多于感染肺炎支原体后发生，少数因感染呼吸道合胞病毒或细菌后诱发。

主要侵犯1岁以内的婴幼儿（最多的是6个月左右）。低社会阶层生活拥挤、热带多雨季节、无母乳喂养或母乳喂养少于1个月、年龄小于12周、奶瓶喂养、母亲妊娠时嗜烟、早产、患心肺疾病或抵抗力低下等均是疾病发生的易患因素。呼吸道合胞病毒感染后的急性细支气管炎在男性患者的发生率较女性稍高。一般感染后的潜伏期约4～6天；而病毒可于症状出现前1～2天至症状出现后1～2周内传播，有时甚至可长至1个月。由于感染后自身不能产生永久性免疫抗体，故临床上再感染的发生率极高。

免疫组织学研究表明，急性细支气管炎是呼吸道合胞病毒感染后诱发Ⅰ型变态反应的结果。初次感染呼吸道合胞病毒后，CD4和CD8淋巴细胞亚群参与和终止病毒的复制过程，以CD8细胞起主要作用。IL-4诱导生成的IgE与急性细支气管炎的发生关系密切。急性细支气管炎时体内产生IL-2和IFN-γ的细胞克隆受抑制，而释放IL-4的细胞克隆优先激活，使IL-4分泌增加，IL-4能特异性地诱导B细胞合成IgE，且通过抑制IFN-γ产生而促进IgE生成。IL-4和其他淋巴因子还通过激活中性粒细胞和巨噬细胞脱颗粒，从而引发变态反应。血清和支气管分泌液中特异性IgG和IgE上升导致气道反应性增高。

按病因分类可分为：

1.吸入性损伤

毒气（如氮氧化物）、灰尘、刺激性气体、金属粉尘、有机粉尘、香烟、可卡因、燃烧烟雾。

2.感染后

①急性细支气管炎：是一种以病毒为主的感染性（后）细支气管炎，多发生于1岁以内的婴幼儿，偶见于年长儿童和成人。②闭塞性细支气管炎：单纯疱疹病毒、HIV、巨细胞病毒、风疹病毒、副流感病毒（Ⅲ型）、腺病毒、肺炎衣原体、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、黏质沙雷菌、百日咳杆菌、B组链球菌、新型隐球菌、卡氏肺孢子虫。

3.药物性

青霉胺、六甲胺、L-色氨酸、白消安、金制剂、头孢菌素、胺碘酮、醋丁洛尔、百草枯中毒。

4.特发性

（1）无诱因：隐源性缩窄性细支气管炎、呼吸性细支气管炎相关间质性肺病、隐源性机化性肺炎、弥漫性泛细支气管炎、肺神经内分泌细胞原发性弥漫性增生。

（2）有相关诱因：器官移植相关、结缔组织病相关、阻塞性肺炎、溃疡性结肠炎、慢性嗜酸性粒细胞肺炎、放射性肺炎、吸入性肺炎、恶性组织细胞增生症、急性呼吸窘迫综合征、血管炎和慢性甲状腺炎。根据组织病学则可分为增殖性和缩窄性细支气管炎两类。

本文重点阐述感染后的急性细支气管炎。

病变主要在细支气管，肺泡也可累及。受累上皮细胞纤毛脱落、坏死，继之细胞增生形成无纤毛的扁平或柱状上皮细胞，杯状细胞增多，黏液分泌增加，管壁内淋巴细胞和单核细胞浸润。管腔内充满由纤维素、炎性细胞和脱落的上皮细胞组成的渗出物，使管腔部分或完全阻塞，并可导致小灶性肺萎陷或急性阻塞性肺气肿。细支气管周围有大量炎症细胞浸润，其中绝大多数为单核细胞。黏膜下层和动脉外膜水肿。如病变并不广泛，且其损伤程度不重，炎症消退后，渗出物可被完全吸收或咳出而痊愈。少数患者可因管壁的瘢痕修复，管腔内渗出物发生机化，使细支气管阻塞，形成纤维闭塞性细支气管炎。由于细支管管壁薄，炎症容易扩展累及周围的肺间质和肺泡，导致间质性炎症和渗出液填充肺泡，还可形成细支气管周围炎。

小支气管和细支气管发生的炎症与一般的炎症相似，但所引起的病理生理改变则非常严重。炎症和水肿易使婴幼儿患者病灶部位的细支气管分泌物引流不畅。坏死物质和纤维蛋白形成的栓子可使细支气管部分或完全阻塞。部分阻塞的管腔远端区域出现过度充气，完全阻塞则导致肺不张。由于细支气管内腔狭窄，尤其是婴幼儿的小气道较成人的明显狭窄，气流阻力增大，气流速度慢，故吸入的微生物易于沉积，加上婴幼儿的特异性和非特异性免疫反应尚未发育成熟，支气管黏膜上的IgA水平较低，尚不能起到保护作用，因而在感染呼吸道病毒后较成人更易患细支气管炎。这些病变致气流阻力增加、肺顺应性降低、呼吸频率增快、潮气量下降和通气量降低，加上肺内的气体分布不均和通气/灌注比例不匹配，最终引起低氧血症，甚至发生二氧化碳潴留和高碳酸血症。

1.实验室检查

血常规检查可出现淋巴细胞升高伴或不伴中性粒细胞升高，C反应蛋白也可升高，但均对感染诊断的帮助不大。中毒症状明显或体温大于40℃者，尿液或血液细菌培养对是否合并细菌感染有较高的辅助诊断价值。病情严重、出现脱水的患者可有尿素升高和电解质紊乱。动脉血气可提示低氧血症。鼻咽部分泌物病毒免疫荧光检测或PCR检测有助于病因的诊断。

2.病理活检

开胸肺活检是急性细支气管炎诊断的金标准，根据活检的时间，早期多表现为增殖性细支气管炎，晚期则多表现为缩窄性细支气管炎或两者并存。

3.影像学表现与肺功能检测

胸部X线表现在患者间存在很大的差异，多表现正常或伴有肺纹理增粗及肺过度充气的征象，也可出现亚段肺实变和不张。少数患者表现为结节、网状结节和磨玻璃影等类似间质性肺炎的影像特征。胸部CT对于本疾病的诊断价值不高，主要用来排除其他疾病，尤其是支气管扩张。通气/灌注肺扫描的不匹配对诊断有一定的帮助。肺功能可表现为正常或阻塞性通气功能障碍。由于目前肺功能在婴幼儿中检测的研究很少，其应用价值很受限。

1.氧疗

急性细支气管炎导致的气道阻塞明显时可发生通气/灌注异常，引起婴幼儿缺氧。如血氧饱和度（SaO₂）低于90%时，应给予低浓度氧疗。可经头罩或氧气帐给予温暖、微湿的氧气，以保持SaO₂在93%～95%以上。

2.注意液体出入量的平衡

因患者呼吸急促使不显性失水增加，故应少量多次喝水。对于奶瓶喂养或不能进食者，先予胃管置入进食；重症者应积极静脉补液。脱水的纠正有利于气道阻塞的改善。

3.抗病毒治疗

尽管目前抗病毒药物利巴韦林已常用于治疗呼吸道合胞病毒引起的细支气管炎，但并没有循证依据的证实，甚至有研究提示对患者可能有害，因此不建议常规使用。临床上常用剂量0.8mg/（kg·h），每天雾化12～18小时，连续3～5天。如通过机械通气给予利巴韦林雾化吸入时，需特别注意避免呼吸阀阻塞。

4.支气管扩张剂

应用支气管扩张剂治疗仍有争议，大多数研究认为患儿气道阻塞的主要原因是病毒感染引起的炎症，而支气管平滑肌收缩对气道阻塞不起主要作用，因此β-肾上腺素能药物等对肺功能的改善无益，因此不建议作为常规治疗。也有少数研究提示口服或雾化吸入支气管舒张剂可减轻气道阻力。但须注意雾化给药时的气体温度，以免造成支气管狭窄加重。

5.抗炎治疗

糖皮质激素对病毒性急性细支气管炎的帮助有限，对住院日数、肺功能及临床表现改善也不大。有关孟鲁司特的研究结果也提示不能改善患者的病情。但近年来有研究认为细支气管炎后持续喘息的患儿雾化吸入肾上腺皮质激素有一定的短期疗效。

6.重症患者的治疗

如患者在高浓度吸氧下仍无法维持SaO₂大于92%，呼吸状态恶化或出现呼吸肌肉疲劳，呼吸暂停发生频率增多时需入住重症监护室，必要时给予机械通气治疗，个别的病情严重患者可考虑肺移植。