英文名称 ：radiation-induced gastrointestinal Injury

1897年Walsh报道了第一例辐射导致腹部症状的患者，之后关于因放射治疗照射损伤胃肠道而导致放射性胃肠道损伤（radiation-induced gastrointestinal Injury）的报道逐渐增多。放射性胃肠道损伤也是目前肿瘤放射治疗常见的并发症，根据受到损伤部位的不同，可分为放射性食管炎（radiation esophagitis）、放射性胃炎（radiation gastritis）和放射性肠炎（radiation enteritis），其中放射性肠炎又可分为放射性小肠炎、放射性结肠炎和放射性直肠炎。放射性食管炎常见于胸腔纵隔恶性肿瘤的放射治疗后，胃部较少在放射区域内，所以放射性胃炎发病率相对较低，目前报道的放射性胃炎多发生于食管癌、胆管癌、胰腺癌等的放射治疗后，而腹腔、盆腔及腹膜后恶性肿瘤接受放射治疗后多会引起放射性肠炎。临床上放射性胃肠道损伤以放射性肠炎为多，腹盆部接受放射治疗后慢性放射性肠炎的发生率估计在0.5%～25%。目前放射性胃肠道损伤的发生有其新的特点：一方面恶性肿瘤患者远期生存率不断提高，放射性胃肠道损伤会有所增加；另一方面随着CT协助制定放射剂量和放射野大小的调整，部分放射性损伤较以往明显减轻。

放射性胃肠道损伤的发生受到辐射本身和机体对辐射的敏感性两方面因素的共同影响。

（一）辐射本身的影响

主要是放射剂量、放射范围和照射时间。放射剂量越大、放射范围越广、照射时间越长，放射性胃肠道损伤的发生率就越高，病情也越重。由于导致放射性胃肠道损伤的放射剂量与肿瘤治疗所需要的剂量非常接近，所以对肿瘤进行放射治疗时非常容易并发胃肠道损伤。目前数据显示，在5周内照射剂量大于50Gy时，患者严重放射性胃肠道损伤的发生率明显升高。

（二）机体对辐射的敏感性

首先，胃肠道不同部位对放射的耐受性并不一致，食管60～75Gy，胃45～50Gy，小肠45～60Gy，结肠45～60Gy，直肠55～80Gy。放射性肠炎在末端回肠发生率最高，因为此处含有大量淋巴结，而淋巴组织对放射的敏感性较高。其次，胃肠道不同部位有各自特点导致的放射损伤并不相同。如与不断蠕动的小肠相比，结直肠位置相对比较固定，而且盆腔肿瘤照射时多有在腔内照射的治疗方案，所以放射性结直肠炎更容易发生。再次，患者个体差异的不同，对放射性胃肠道损伤的发生也有直接的影响。如患者的年龄、营养状况、基础疾病、放射部位是否有手术后粘连等情况各不相同，即使接受同样的放射治疗，放射性胃肠炎的发生率与病情轻重也不一样。另外，化疗药物对细胞有直接损伤作用，影响细胞的修复并且增加组织对辐射的敏感性。

电离辐射具有很强的穿透力，可对机体组织分子产生电离和激发效应，产生大量的自由基；可影响生物膜的结构与功能；可通过对DNA的作用影响其复制及蛋白质的转录和翻译；可通过影响ATP的生成影响细胞能量代谢。电离辐射的上述作用可直接损伤消化道黏膜细胞和肠壁组织，也可影响黏膜下小动脉而导致血管炎，两方面共同参与了放射性消化道损伤的发生发展过程。首先，辐射可抑制黏膜隐窝部的干细胞增殖，肠黏膜细胞更新受到干扰而发生特征性改变。如果放射剂量不大，辐射停止1～2周后黏膜病变可随着上皮细胞分裂的恢复而修复。其次，消化道黏膜下小动脉内皮细胞对放射非常敏感，可出现肿胀增生、纤维素变而形成闭塞性脉管炎，导致肠壁缺血、坏死，如有细菌感染则病情更为加重。另外，肠壁接受辐射后成纤维细胞增生，结缔组织和平滑肌呈透明样变，同时胶原再合成受到抑制，肠壁发生纤维化，肠管狭窄且容易穿孔。

目前对放射性肠炎的研究较多，其放射性损伤的病理可分为急性期、亚急性期和慢性期。

（一）急性期病变

急性期病变指放射过程中或放射后立即发生的病变。主要表现有肠黏膜上皮细胞异常增殖与成熟，隐窝细胞有丝分裂减少，黏膜厚度减少、绒毛变短，黏膜充血水肿，广泛炎性细胞浸润及隐窝脓肿形成，辐射剂量大、照射时间长时可出现黏膜糜烂、溃疡。

（二）亚急性期病变

亚急性期病变指放射后2～12个月发生的病变。此期黏膜发生反复的损伤、再生和愈合过程，以黏膜下小动脉的损伤最为突出。血管内皮细胞肿胀并与基底膜分类，变性而使血管腔闭塞，血管内膜下出现较大的“泡沫巨噬细胞”，对本病诊断有重要意义。血管炎导致进行性缺血，严重时可引起溃疡、脓肿、肠瘘等。此期病变还出现黏膜下层纤维增生，以及大量成纤维细胞。

（三）慢性期病变

慢性期病变指放射后12个月发生的病变。此期病理变化主要是进行性闭塞性小动脉炎和间质纤维化。肠壁缺血迁延不愈，受累肠段发生糜烂、溃疡，甚至形成瘘管。溃疡愈合可引起瘢痕形成，瘢痕收缩导致肠腔狭窄而发生肠梗阻。照射区正常组织被瘢痕组织替代，发生在小肠时可阻塞黏膜下微淋巴管，同时伴发绒毛萎缩而引起吸收不良。放射性直肠病变时残存的腺体增生，杯状细胞大而多，出现黏液便和血便。

（一）实验室检查

实验室检查缺乏特异性。贫血时血红蛋白水平下降，合并感染时可有白细胞计数增多。消化道出血患者大便潜血阳性。小肠功能检查有助于小肠吸收不良的诊断。

（二）影像学检查

X线钡剂、钡灌肠、CT等影像学检查有助于判断病变范围和性质，但表现缺乏特异性，常见受累部位黏膜粗糙、不规则，肠壁增厚、僵硬、蠕动差，有时可见溃疡、肠管狭窄等表现。CT检查还可协助判断原发肿瘤情况。

（三）血管造影检查

血管造影可有小动脉狭窄甚至闭塞等表现，对放射性肠炎的诊断与鉴别诊断有一定价值。

（四）内镜检查

可直视病变，明确放射性胃肠道损伤累及的具体范围。镜下可见病变黏膜充血水肿、糜烂、溃疡、出血等表现，溃疡愈合后可见瘢痕，有时可见毛细血管扩张、肠腔狭窄、瘘管形成等征象。必要时可在内镜下取活检行病理学检查协助诊断与鉴别诊断。

（一）一般对症支持治疗

虽然缺乏设计严谨的大规模临床试验证实，但饮食调节仍然被认为对改善放射性胃肠道损伤的症状有着重要作用，推荐减少富含脂肪、纤维素、乳糖的食物摄入，但限制饮食的同时应注意保证营养需求。恶心、呕吐等消化不良症状者可使用促动力药，应用质子泵抑制剂、黏膜保护剂等可缓解腹痛等上消化道症状。腹泻患者可使用蒙脱石散（思密达）、洛哌丁胺等止泻药，也可适当选用益生菌治疗。胆盐吸收不良所致腹泻者可使用考来烯胺。并发感染者应加用抗生素。也可考虑使用糖皮质激素以减轻放射损伤，但需注意糖皮质激素可降低机体抗感染能力，故宜联合应用抗生素治疗。严重腹泻、吸收不良患者应注意加强营养支持治疗，必要时可行胃肠外、胃肠内营养。

（二）内镜下治疗

消化道狭窄者可行内镜下扩张或支架植入术以改善症状。消化道出血患者可行内镜下止血治疗，具体方法有内镜下喷洒止血药物、氩离子电凝技术（argon plasma coagulation，APC）等，效果较好。

（三）外科手术治疗

大约1/3的慢性放射性肠炎患者在疾病过程中需要外科处理，尤其是出现瘘管、狭窄、穿孔或持续出血的患者。但术后并发症的发生率高，术后死亡率也较高，故手术选择应慎重。外科手术之前推荐一定时间的营养支持治疗，可降低死亡率。

（四）其他治疗方法

一项研究评价了高压氧治疗对放射性肠炎的效果，发现其中约2/3的患者临床病情得到明显改善。另也有高压氧治疗放射性胃炎的报道，提示高压氧治疗对放射性胃肠道损伤有很好的治疗效果。硫糖铝、谷氨酰胺、COX-2抑制剂等对放射性肠炎的症状也有一定的缓解作用，但均缺乏大规模临床试验证实。