英文名称 ：functional biliary sphincter of Oddi disorder

Oddi括约肌功能障碍（functional biliary sphincter of Oddi disorder）是指Oddi括约肌运动功能异常（痉挛）引起的腹痛、肝酶和/或胰酶升高、胆总管扩张和胰腺炎发作。Oddi括约肌位于胆管和胰管在十二指肠乳头的交汇处，根据Oddi括约肌动力异常的部位分为胆管Oddi括约肌功能障碍和胰管Oddi括约肌功能障碍两种类型。胆管Oddi括约肌功能障碍常见于胆囊切除术后的患者，少数有胆囊的患者也可出现Oddi括约肌功能障碍，但需要首先除外胆囊功能障碍。胆管Oddi括约肌功能障碍以间歇性发作的胆源性疼痛伴肝脏生化指标异常为特征，胆管Oddi括约肌压力压力测定是诊断本病的“金标准”。

有学者将Oddi括约肌功能障碍根据病因分为Oddi括约肌功能紊乱和Oddi括约肌狭窄两种情况。前者为神经肌肉失协调所致的括约肌张力过高和运动异常增强，表现为括约肌的痉挛。后者为Oddi括约肌结构异常，即括约肌狭窄，是因为慢性炎症引起纤维结缔组织增生、平滑肌增生和肥厚，引起这些改变的原因不明（原发性）或继发于明确的炎症、损伤（如结石和操作）等。我们认为，如影像学和内镜检查明确显示括约肌部位有结构性狭窄，特别是对有明确病因的患者，则不属于Oddi括约肌功能障碍范畴。

我国尚缺乏系统的流行病学资料。美国一项有关功能性胃肠疾病的调查结果显示，在胆囊切除术后的人群中，Oddi括约肌功能障碍相关临床症状的发生率约为1.5%，女性更容易发生Oddi括约肌功能障碍。一项研究连续纳入454例胆囊切除术后的患者，对术后不明原因腹痛、肝酶和淀粉酶异常的患者进行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和括约肌压力测定，证实14%胆囊切除术后综合征是由于Oddi括约肌功能障碍所致。由此推测，胆管括约肌功能障碍并非少见病，特别是在胆囊切除术后的人群。

Oddi括约肌功能障碍包括胆管括约肌异常、胰管括约肌异常或两者兼有，确切的发生率取决于是否对胆管括约肌、胰管括约肌二者都进行了检查。临床上存在其一功能正常，另一个功能却有问题。美国的一项研究对360例患者在ERCP检查时同时进行胆管和胰管括约肌压力测定，以括约肌基础压力≥40mmHg作为括约肌压力异常的判断标准，发现：11.4%患者胆管括约肌压力升高，18.9%患者胰管括约肌压力升高，31.4%患者胆管和胰管括约肌两者压力同时升高。

Oddi括约肌功能障碍患者病理改变者主要局限在胆管括约肌，表现为括约肌局部水肿伴炎性细胞浸润、腺体增生变性、黏膜下纤维组织增生、平滑肌肥厚等。部分患者病理改变包括壶腹括约肌和胆管括约肌，仅有少数患者表现在胰管括约肌。约50%患者括约肌局部并无明显异常。需要指出的是，这些病理检查资料是需要手术治疗的患者切除的标本和尸检的结果，它不能反映Oddi括约肌功能障碍患者的整体情况。

Oddi括约肌功能障碍的病理生理机制目前尚不清楚，可能的发病机制包括神经内分泌调控异常和内脏感觉过敏。神经内分泌调控异常导致括约肌张力过高和异常收缩增强，括约肌痉挛，胆汁从胆管的排出受阻，胆管内压力升高，临床上表现为胆源性疼痛和胆汁淤积。部分患者Oddi括约肌压力也有明显升高，但并无明显腹痛临床症状，说明Oddi括约肌功能障碍患者的腹痛临床症状还可能与疼痛阈值减低有关。

此外，Oddi括约肌功能障碍可使胆汁排出受阻，但随诊这些患者发现其胆总管结石的发生率并不增加；而在胆总管结石患者，Oddi括约肌基础压力和时相收缩的幅度并无异常。

（一）实验室检查

如患者出现至少2次与胆源性腹痛密切相关的一过性肝脏生化指标（如血清转氨酶、碱性磷酸酶、直接胆红素）升高，就应怀疑Oddi括约肌功能障碍的可能性。但是，肝脏生化检查异常对诊断Oddi括约肌功能障碍的敏感性和特异性相对较低。

（二）疼痛激发试验

由于敏感性和特异性较低，目前已不再推荐应用吗啡（±新斯的明）刺激的疼痛激发试验来诊断Oddi括约肌功能障碍。

（三）磁共振胰胆管造影

磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是获得胆管和胰管显影的无创性检查。对怀疑Oddi括约肌功能障碍的患者，MRCP检查的主要目的是排除胆管结石、肿瘤和其他引起胆管梗阻的疾病。

（四）超声测量胆管直径（脂肪餐试验）

在空腹状态下，胆总管最大直径≤6mm。胆总管扩张（≥8mm）提示胆汁在Oddi括约肌水平的排出阻力增高；胆囊切除手术后胆总管可出现代偿性扩张，患者并无临床症状。在脂肪餐刺激试验时，脂肪餐（通常用油煎鸡蛋）可以通过刺激内源性胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）释放来增加胆汁流量，但并不引起胆总管直径增宽；而在胆管Oddi括约肌功能障碍的患者，由于胆汁排出受阻，胆总管出现扩张。与Oddi括约肌压力测定检查相比较，超声检查的敏感性和特异性较低。尽管其对胆管Oddi括约肌功能障碍诊断价值有限，但可用来筛查高危患者。

（五）胆管核素显像

胆囊切除术后用^99m锝（^99mTc）标记的亚氨二醋酸类似物（hepatobiliaryiminodiacetic acid，HIDA）进行胆管核素显像，可发现放射性核素向十二指肠的排出延迟，容易检测出胆管括约肌功能障碍。国外文献报道了一些指标，如核素十二指肠转运时间延长、约翰-霍普金斯闪烁显影高积分，用于对胆管核素显像阳性结果的判读。胆管核素显像检查和Oddi括约肌压力测定指标之间有较好的相关性。以测压指标作为金标准，胆管核素显像的总体敏感性和特异性分别为78%和90%。在胆管核素显像之前使用吗啡激发试验可提高检出Oddi括约肌功能障碍的敏感性和特异性。有回顾性病例研究表明，胆管核素显像结果还可以预测Oddi括约肌功能障碍患者行括约肌切开治疗的效果，需要随机前瞻性研究来证明这一结论。

胆管核素显像检查无创。对胆囊存在的患者，该项检查可通过测定胆囊排空指数明确患者胆源性疼痛是否胆囊功能障碍所致，只有排除了胆囊功能障碍，才考虑Oddi括约肌功能障碍的诊断。对拟诊Oddi括约肌功能障碍的患者进行此项检查，决定是否需进行Oddi括约肌压力测定和内镜下治疗。目前主要的问题是，该项检查在我国尚不普及。

（六）超声内镜和腔内超声检查

超声内镜和腔内超声可以检测出胆总管内其他影像学检查如CT、ERCP不能明确的微小结石。此外，超声内镜在显示胰腺上具有优越性，能够清晰地显示促胰液素刺激后胰管直径的变化。而腔内超声可以评估Oddi括约肌的形态学，括约肌在腔内超声下显示为一个细薄的低回声环形结构。目前的研究认为括约肌基础压力水平与低回声层的厚度无明显关系，因此尽管腔内超声可以提供更多有关括约肌的信息，但不能替代压力测定。

（七）ERCP和Oddi括约肌压力测定

ERCP在胆胰管疾病诊断中的应用已经逐步被MRCP所取代，对怀疑Oddi括约肌功能障碍的患者，ERCP的检查目的包括以下几个方面：①当MRCP等检查结果不明确时，ERCP进一步除外胆管器质性疾病，如胆总管远端结石、狭窄等。②ERCP可发现一些提示Oddi括约肌功能障碍的证据，如胆总管直径超过12mm、造影剂排空时间延迟（> 45分钟）。③ERCP为有创性检查，不推荐将本检查仅用于Oddi括约肌功能的评价，只有当排除了器质性疾病、高度怀疑Oddi括约肌功能障碍的诊断，拟行Oddi括约肌压力测定和/或预计可能同时行括约肌切开术治疗时，方考虑ERCP检查。

胆管括约肌压力测定是直接评估胆管Oddi括约肌运动功能的唯一办法，在ERCP检查同时进行，最好能对胆管括约肌和胰管括约肌压力同时进行测定。在正常人，胆管内压力和胰管内的压力基本上是一致的，Oddi括约肌功能障碍可能会局限在括约肌的某一侧。

为了避免人为因素对测压结果的影响，检查时要给予适当的镇静，避免使用可能影响Oddi括约肌功能的药物。资料表明，苯二氮䓬类不影响Oddi括约肌的运动功能；哌替啶剂量< 1mg/kg不影响Oddi括约肌的基础压力，但可影响其时相活动；吗啡使括约肌基础压和收缩波幅增加；抗胆碱能类药物能抑制Oddi括约肌的运动，应避免使用。丙泊酚在Oddi括约肌压力测定中的应用越来越多，在其列入常规应用之前还需进一步的研究其对括约肌功能的影响。

评价Oddi括约肌功能的常用参数包括括约肌基础压力、时相收缩的振幅、持续时间、频率以及传播方式。胆管和胰管Oddi括约肌压力测定的正常和异常参考值见表1。

多数学者认为，括约肌基础压力≥40mmHg是诊断Oddi括约肌功能障碍的唯一指标。Oddi括约肌功能异常的其他表现包括时相收缩波幅度增高、频率增加、逆向波增多以及对CCK类似物刺激的矛盾反应，这些异常结果也可以出现在没有胆源性疼痛或Oddi括约肌功能障碍的胆囊切除术后患者。

表1 胆管和胰管Oddi括约肌压力测定参考值

注：括号内为正常值范围

Oddi括约肌压力测定需要专门的设备和技术，建议将患者转诊至具备条件的专科中心进行此项检查。

治疗的目的是解除胆管括约肌对胆汁流出造成的阻力。

有报道，硝苯地平对胆管Oddi括约肌功能障碍患者疼痛的缓解有效。两项短期（10mg/次、15mg/次、20mg/次，每日3次，服用12周和10mg/次，每日3次，服用16周）交叉临床试验的结果显示：与安慰剂比，硝苯地平可以改善患者疼痛发作的程度、频率和持续时间，减少口服镇痛药的使用。两项研究纳入的患者病例数较少，前者没有对Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型患者进行分层分析，而后者则仅仅纳入Ⅱ型患者。

括约肌水囊扩张曾被用来治疗括约肌功能障碍，目的是为了减少创伤及尽可能地保留括约肌的功能。但是，由于胰腺炎并发症发生的风险较高，这种技术在Oddi括约肌功能障碍治疗中的应用越来越少。

括约肌切开术是治疗本病的常用方法，包括内镜下切开术和开腹经十二指肠手术。内镜下括约肌切开术创伤小、并发症发生率低，应首先考虑；开腹括约肌切开术主要用于内镜下治疗后再狭窄的患者以及没有条件进行内镜检查和治疗，或内镜治疗不成功者。

括约肌切开术对Oddi括约肌功能障碍的疗效是肯定的。长期随访表明：对括约肌压力升高的患者，治疗后括约肌压力下降、临床症状缓解率为60%～95%，而Ⅲ型无括约肌压力升高者疗效仅为8%。尽管目前括约肌切开术技术在我国已经普遍开展，但主要是针对胆管结石和结构性狭窄的治疗；对拟诊为Oddi括约肌功能障碍、但无括约肌压力异常证据的患者，应慎行括约肌切开术治疗，仅在患者保守治疗无效（包括心理治疗）且临床症状严重、明显影响生活，并充分与患者沟通可能的获益和潜在并发症风险后，才考虑手术。