英文名称 ：functional chest pain of esophageal origin

中文别名 ：非特异性胸痛;非心源性胸痛;非典型胸痛

胸痛的可能原因有很多，如心源性、食管源性、肺源性或肌肉骨骼来源。而食管源性功能性胸痛（functional chest pain of esophageal origin），又称为非特异性胸痛（nonspecific chest pain，NSCP）、非心源性胸痛（non-cardiac chest pain）、非典型胸痛（atypical chest pain），以发作性的胸骨后部位的内脏样疼痛为特点，并不存在心源性、食管源性、肺源性或肌肉骨骼器官疾病，是一种良性的慢性病。

与胃肠道其他部位功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGID）相似，功能性胸痛与各种功能性食管病之间存在重叠现象，常伴有社会心理异常，使临床表现加重。具体发病原因尚不清楚，近来的研究指出内脏高敏感性为大多数患者的共同特征，并且GERD、功能障碍性疾病和精神疾病可能导致功能性胸痛。功能性胸痛患者更易患有情绪障碍、焦虑和神经质等，生活质量明显下降，即生理因素以及社会心理因素也会共同影响患者的临床症状。同时精神病学诊断的焦虑症、抑郁症和躯体化障碍患者很多均伴有慢性胸痛。

（一）世界及我国发病情况分布

胸痛的原因很多，由于心源性因素所致者多见。近年来文献报道因胸痛而行冠状动脉血管造影的患者中有15%～30%患者冠状动脉正常，用冠状动脉血管痉挛很难解释临床症状；心脏方面检查无阳性发现、排除心源性胸痛诊断的患者约近1/3。临床上称其为非心源性胸痛，可能与胃肠道、肌肉和呼吸系统方面的原因和/或心理障碍有一定关联。在非心源性胸痛中，属于食管源性胸痛者超过了50%；而在食管源性胸痛中，则有48%～79%属于胃食管反流病。由于许多40岁以下的胸痛患者未行冠状动脉血管造影检查，故15%～30%这一数字可能比实际的功能性疾病的患者数要低。

食管源性功能性胸痛作为一种常见病，预计美国每年新发病例约为450 000例，一项研究指出其社区患病率高达23%～33%。这种疾病的特征是无法解释的胸部正中部位的内脏源性疼痛，很容易与心源性或其他食管疾病如贲门失弛缓症和胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）相混淆。多数患者经历持续性的疼痛，去急诊室或门诊就诊的次数增加。食管源性功能性胸痛患者在以胸痛为主诉的急诊室患者中所占的比例超过了50%，而在急诊室接诊的患者中有2%～5%为功能性胸痛患者，约占转诊到心内科门诊的新发胸痛患者的50%。因此，诊断食管源性胸痛需要排除以上食管源性或非食管源性疾病。

疑似食管源性胸痛发病率不清，推测资料表明该病症属常见病。应用调查很难估计功能性胸痛所占的比例，因为其诊断在很大程度上取决于临床上所采用的排除诊断标准。食管源性功能性胸痛在中青年人群常见，临床症状发生在15～34岁之间的患者人数约是年龄大于45岁患者的两倍，无性别差异。

（二）对我国造成的疾病负担

近年来，在急诊就医的胸痛患者中，非心源性胸痛患者的数量在不断增加。即使在已经排除心源性胸痛的情况下，他们仍然经常来医院就医。这些导致患者的生活质量受到了显著的影响，并且与卫生保健措施的使用增加息息相关。而且，有研究显示非心源性胸痛患者中焦虑、抑郁和残疾的患病率较高。然而，许多非心源性胸痛患者在心脏科医师和基层医师的指导下进行治疗。常规生物医学疗法对于非心源性胸痛患者来说效果甚微。从医疗经济学角度来看，非心源性胸痛是重要的功能性躯体临床症状综合征中的一部分。

非心源性胸痛的确切机制尚不清楚，具体有以下假说：骨骼肌肉原因，精神或行为疾病，胃食管反流病，动力障碍性疾病，内脏高敏感性（外周性和中枢性）。

就食管源性功能性胸痛来说，内脏高敏感性具有相当重要的作用。在食管敏感性测试中，约80%的非心源性胸痛的患者显示食管下段感受阈值的降低，其中性别并不影响食管感受性和生物物理学特性，年龄却有一定的影响，可能是由于老年人的感受阈值较高。迷走神经在肠道水平对内脏疼痛传入并不直接发挥作用，只有某些类型似乎有疼痛调节的作用。内脏存在静默的脊髓痛觉传入纤维，在慢性炎症的状态下会变得敏感。迷走神经中的机械敏感性黏膜传入纤维对pH敏感，并且对其他的化学物质如高渗盐水、氢氧化钠、5-羟色胺、缓激前列腺素等有一定的反应。

不同食管的刺激（即耐酸、温度、胆汁、腹胀）可引起不同患者的相似临床症状，或在同一患者身上引起不同的临床症状。因此，胸痛并不是刺激特异性的。食管高敏感性的神经病理学依然不明确。一些已提出的机制包括对于正常感受输入的外周感受异常和中枢认知处理异常。生理学异常通常分为以下3类：感觉异常、中枢信号处理异常和食管运动功能异常。运动功能异常，特别是痉挛运动障碍性疾病是比较常见的。但是其在胸痛中所起的作用还没有得到很好的认识。食管纵行肌持续性收缩与疼痛可能有一定的联系。对于腔内刺激如酸、食管膨胀的敏感性增加也可能是主要的异常，但是功能性胸痛患者为何会达到高敏感状态仍然无法解释。生理性酸反流或伴随于吞咽、嗳气的自发性膨胀这些间歇性刺激可能与其相关。最近的研究也证实了传入信号的中枢神经系统处理的改变，包括感官决策理论、点刺激和皮质诱发电位和心率变异等各种不同的研究模式指出食管局部的刺激诱发的胸痛与中枢信号处理和自主反应相关。食管高敏感性还包括一些其他机制，如运动功能障碍和心理精神合并症等。以往认为动力异常是功能性胸痛的主要因素，现在认为感觉的异常与其病理生理更为相关，尽管功能性胸痛的病理生理机制与刺激敏感性有非常显著的关系，但还没有一种刺激可用于功能性胸痛的常规诊断。

尽管内脏高敏感性目前尚无确切有效的治疗，但在基于临床症状的治疗过程中对于疾病的病理生理学认识仍具有很重要的作用。

（一）一般实验室检查和影像学

一般实验室检查和影像学检查对于功能性胸痛的诊断价值不大，但可以作为鉴别诊断的一种手段。

（二）诊断性试验和特殊检查

1.PPI试验

PPI抗反流治疗后临床症状缓解可能是临床评价反流与胸痛关系的一种方法，因此PPI治疗试验也被推荐为胸痛的评估手段（奥美拉唑40～80mg/d或相当剂量）。对不明原因的胸痛患者，在排除了GERD的可能性、前来进行消化道评估时，首先采用PPI治疗的策略比检查后再开始治疗要经济。

2.特殊检查

其他诊断方法很少能为排除功能性胸痛的诊断提供帮助，传统的食管压力测定方法所检测出的需要特殊处理的、明显的食管动力障碍不多；动态食管压力监测、酸灌注试验和球囊扩张试验有助于判断胸痛为食管源性，而不是心源性，可能为诊断提供参考。然而，这些检查方法或治疗的作用很小。

（一）治疗目的和原则

治疗的目的是针对发生机制进行治疗来缓解或消除临床症状。药物是治疗的基石，最重要的治疗药物是质子泵抑制剂和可调节中枢系统信号（内脏高敏感性）和自主反应的三环类抗抑郁药。近来新的诊断措施和治疗方法如食管肉毒杆菌毒素注射和催眠正在调查研究中。在不久的将来，其中的一些方法在这些患者的治疗中可以占据一定的地位。

在功能性胸痛治疗前应仔细除外心源性胸痛和胃食管反流病。如果不进行有创性检查，可按GERD予以试验治疗。然后，按功能性胸痛进行安慰治疗，可选用平滑肌松弛剂或抗胆碱药，要认识到这些治疗的局限性。对临床症状持续存在或丧失能力的患者最好能采用抗抑郁药如三环类抗抑郁药和更新的药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）或心理/行为干预治疗。其他一些治疗尚处于探索阶段，还不能广泛推荐应用。不建议外科手术治疗。

（二）一般治疗

除外器质性疾病后，对患者进行人文关怀，能明显减少医疗资源的使用、提高工作能力。因此，心理治疗具有一定的价值。

（三）药物治疗

胸痛临床症状仍然持续存在，因此推荐给予对症治疗。

基本的治疗方法与其他疼痛性功能性胃肠病相似。作用于周围的治疗主要是针对减少食管疼痛激发因子、在食管水平阻断上调的感觉运动神经的活动；作用于中枢的治疗是针对发病机制中信号处理过程中的相关因素以及增强的自主神经反应性，或进行心理/认知干预。

三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant，TCA）可以调节中枢信号处理（内脏高敏感性）和自主反应，并已被证明可以降低人类食管的敏感性。其常用剂量为25～50mg/d，显著低于其抗抑郁的剂量，但是治疗功能性胸痛有效率高达75%，初治成功的患者大多数临床症状能持续缓解。丙米嗪作为一种三环类抗抑郁药，在治疗慢性疼痛患者中起到了积极的作用。丙米嗪可以减少约50%的疼痛事件的发生，不过食管动力学测试并不能有效识别对于丙米嗪治疗有效的患者。

新的抗抑郁药如曲唑酮（100～150mg/d，疗程6周）、丙米嗪（50mg睡前服用，连续2个月）等新的抗抑郁药的治疗作用主要是干预心理失调和上调感觉运动活动，能治疗情感不安临床症状。用抗抑郁药减轻疼痛，不论三环类药物或新的抗抑郁药正在成为功能性胸痛治疗原则中常用的建议。

（四）外科治疗

外科干预是一种错误的选择。与食管动力相关的胸痛，行长段食管肌切开术早期可取得满意的疗效，但长期随诊并不能缓解疼痛。

（五）其他治疗

行为治疗对功能性胸痛也是有效的，包括教育、调节呼吸、放松训练、转移疼痛注意力以及在家练习新学到的技巧。

对于伴有痉挛性动力障碍的患者，食管括约肌注射肉毒菌素治疗功能性胸痛在早期疗效非常显著，需要重复注射，但不能除外安慰剂效应。

其他治疗方法尚无对照试用或处于尝试、探索阶段，如球囊扩张、口服茶碱、西地那非和其他药物等。