英文名称 ：functional heartburn

功能性烧心（functional heartburn，FH）的定义为与胃食管反流无关的以烧心为特点的功能性胃肠道疾病。其诊断需要：内镜下无食管炎表现（包括活检排除嗜酸性食管炎）；pH监测显示食管酸暴露正常，且分析现实酸暴露与症状无关；以及对PPI治疗无反应。FH的发病机制和病理生理尚不明确，食管高敏感是目前的主要的学说，中枢神经系统对食管刺激的处理异常学说正在探讨中。尽管FH的诊断已经排除GERD和食管动力障碍，但有可能和其他功能性胃肠病并存。

FH的治疗以缓解疼痛为主，大多数患者需要长期服药。但该病为良性过程，不会发展为糜烂性食管炎，也不会影响预期寿命。

关于FH的流行病学数据较少。通过内镜和便携式pH监测检查，消化专科医生接诊的以烧心为主要症状的人群中，FH大约为10%。但在普通门诊和普通人群中的比例尚不可知。PPI治疗无效的烧心患者中，FH约占21%。目前数据显示FH以女性患者为主。与GERD患者相比，FH更多与功能性消化不良、肠易激综合征重叠。

FH的发病机制目前尚不明确，主要为高敏感学说。心理、社会因素在FH中的作用不容忽视。食管上皮屏障功能障碍学说还有待于进一步验证。

（一）高敏感学说

高敏感又分为感觉异常和痛觉过敏：前者是指对非痛觉刺激的痛觉体验，机制可能为中枢对非痛觉刺激的处理异常；后者是指对痛觉刺激的过度体验，机制主要为外周感受器的异常。因此FH的发病机制可能是外周和中枢共同作用的结果，可能还和心理因素有关。高敏感学说的主要问题在于确定刺激的来源。按照FH的定义，其发病机制已经排除酸相关的因素，所以其他化学、饮食和机械刺激都可能是刺激因素。

（二）食管上皮屏障功能障碍学说

传统观点认为食管黏膜损伤和通透性增高，导致刺激因素更容易穿透上皮屏障是烧心产生的主要机制。近年来，很多研究者在非糜烂性反流病（NERD）患者中发现了食管上皮屏障功能障碍的证据，表现为上皮间隙的增宽。但上皮间隙增宽在FH发病中的作用尚待存疑，有研究发现FH患者和健康对照者间的上皮间隙并无差异。相比GERD患者中60%存在上皮间隙增宽，FH患者比例仅为9%，上皮间隙增宽反而有可能作为FH患者排除GERD的形态学指标。

（三）心理、社会因素

心理因素在FH发病中可能起着主要作用。听觉刺激或睡眠剥夺都可以增加GERD患者对酸的敏感性。持续严重的生活应激会增加之后烧心症状的发生率。FH患者的焦虑和体感评分显著增高，相比反流症状患者，社会支持度也更低。相比NERD患者，FH患者的胸痛、体感症状更加明显，自主神经功能紊乱也更常见。

（四）其他

食物中的脂肪可能会诱发或加重烧心症状，原因可能是进食脂肪刺激胆囊收缩素的分泌，后者能够提高上消化道的内脏敏感。使用正电子成像术（PET）和功能磁共振（fMRI）观察大脑皮层电位，发现大脑皮层对食管机械和化学刺激的反应异常。一种解释是酸敏感感受器的敏化，与压力感受器相影响，导致对食管压力刺激的过度反应。

功能性烧心的病理生理机制尚不清楚。目前认为与酸反流、食管的高敏感性和心理等因素有关。

（一）食管内脏敏感性

食管对腔内各种机械和/或化学性刺激反应性增强，产生不适、疼痛等感觉，被称为食管高敏感性。有研究发现66例食管酸接触时间正常的慢性烧心患者中，79%的受试者食管内镜检查无异常，64%食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力正常（10mmHg），89%在食管酸灌注实验过程中出现烧心，52%食管内气囊扩张诱发疼痛，这说明食管内脏敏感性异常是FH的一个主要原因。Yang等研究发现，对FH患者进行食管扩张可缩短其皮质诱发电位的潜伏期，而食管酸灌注还可增加FH患者皮质诱发电位的幅度，提示FH患者系大脑皮质内脏神经元异常导致食管高敏可能。中枢神经信号处理系统是否存在异常也不清楚，有研究认为患者心理应激可能增强中枢对食管感觉传入信号的感受。

（二）酸反流

FH患者虽然无病理性反流，但其在生理性反流时即可出现临床症状，这说明酸反流在烧心临床症状的发生中起重要作用。正常人虽然存在生理性反流，但不会出现烧心、胸痛等反流临床症状，而FH患者在生理性反流时即可出现临床症状，这表明患者的食管可能对腔内各种刺激处于高度敏感的状态。食管对pH的轻微变化或酸以外的反流是否与烧心有关，目前尚不清楚。食管腔内多通道阻抗联合pH检测有可能阐明这一问题，但目前有说服力的数据不多，有待进一步研究。

（三）精神心理因素

FH较NERD有更明显胸痛和躯体化临床症状，且对抑酸治疗效果差，常与精神心理因素有关。部分功能性烧心患者存在心理方面异常，如焦虑、躯体化障碍与社会支持较差。有研究显示，FH患者在心理躯体化方面分数显著高于NERD患者。徐志洁等的研究亦显示精神心理异常在临床症状与酸反流不相关的烧心患者中的作用更为突出。心理因素对功能性烧心患者临床症状的发生亦有影响，但目前对心理学特征尚缺乏详尽的了解。有研究提示，情绪上的应激变化可通过大脑边缘系统和下丘脑使自主神经功能发生变化，并通过内分泌、免疫系统、酶系统和神经递质的中介作用引起食管和胃的功能失调。

（四）食管动力异常

Pehlivanov等对12例烧心患者进行24小时同步压力pH和食管收缩监测，其中食管收缩监测采用高频腔内超声，发现20次与酸反流有关的烧心临床症状发作中，13次出现持续食管收缩（sustained esophagus contraction,SEC）；无酸反流的20次烧心临床症状中出现15次SEC，而40例配对的对照组只监测到2次SEC，SEC持续（44.9 ± 26.9）秒，并发现15例行食管滴酸实验的患者8例复制出烧心临床症状，其中6例（6/8，75%）出现SEC，而7例Bernstein实验阴性的患者仅1例（1/7，14.3%）。因此，SEC先于自发或诱发的烧心临床症状发生，推测食管动力异常参与了FH的发生。

（五）其他

曾有研究发现，NERD存在食管黏膜上皮细胞间隙增宽（dilated intercellular spaces,DIS），DIS是否可作为鉴别NERD与FH的客观依据引起广泛注意。然而动物实验研究发现动物在应激状态下也可出现DIS现象。有研究也提示在烧心患者食管测酸阴性，DIS也比正常人增宽。进一步研究发现DIS增宽也存在于PPI试验阴性的烧心患者。因此DIS增宽并非鉴别NERD与功能性烧心的特征性改变。一些内分泌激素或药物、食物可影响LES，使其张力下降引起烧心，如胰泌素、胆囊收缩素、多巴胺、咖啡、巧克力等；胃酸、胆汁和胰液都可反流至食管引起烧心；吸烟时，由于尼古丁可使LES松弛，也能引起烧心。

（一）内镜和活检

对于PPI持续无效的患者，必须进行内镜检查，以除外糜烂性食管炎。对于内镜下无黏膜破损的患者，也需要至少5块活检，以除外嗜酸性食管炎可能。此外有研究发现NERD相比FH患者，显微镜检查更多见毛细血管延长，基底细胞增生，上皮间隙增宽以及炎细胞浸润等改变，但其诊断FH的价值有待进一步研究。

（二）食管动力检测

主要目的是除外食管动力障碍，最主要的是要除外以烧心为主要表现的贲门失弛缓患者。

（三）食管pH和阻抗监测

是诊断FH最重要的和必需的检查手段之一，也是FH和GERD鉴别的最主要手段。FH患者食管酸暴露时间，反流次数和时间均处于正常范围，SAP（symptom association probability）和SI（symptom index）分析，反流时间与症状也无相关性。监测时间上，有研究将监测时间延长到48小时，并使用无线监测技术，可能能更好地评价反流与症状的相关性。对考虑FH的患者，进行pH和阻抗监测是否需要停服PPI尚存争议。按照罗马Ⅲ定义，监测前应停止服用PPI一周，但使用PPI期间监测发现反流与症状无关的患者也需要考虑FH的诊断。

（四）其他

烧心症状提示有不典型心绞痛可能者（症状在运动后出现，休息后缓解），还需进行心电图或冠脉造影检查。

（一）一般治疗

医生应尽量安慰患者，并减少不必要的检查和治疗手段。饮食方面，尽管很多患者关心饮食禁忌，但当前尚无证据支持剔除某些辛辣或酸的饮食可以缓解症状。相反，有观点认为长期使用含辣椒碱的食物会导致痛觉受体敏感性降低，反而有可能减轻症状。高脂饮食会导致症状加重，考虑高脂饮食的其他危害，所以建议患者减少高脂饮食的摄入。

（二）药物治疗

FH的定义决定了PPI对其治疗无效，但需要复查既往服用PPI的患者的剂量、药物名称和服用疗程，以避免因为PPI治疗不充分的GERD患者被误诊为FH。对于确定PPI无效的患者，不推荐加用促动力药物治疗。

对FH的药物治疗主要为疼痛调节，比如小剂量的三环类抗抑郁药，5-HT再摄取抑制剂等。但证据主要来自于非心源性胸痛、食管动力障碍相关的疼痛以及食管高敏感的临床试验。专门针对FH的随机对照试验目前尚缺。初步研究发现TRPV1受体拮抗剂（AZD1386）可以提高正常人食管和皮肤痛觉的阈值，但离临床应用还有一定距离。

（三）心理治疗

心理治疗是FH治疗的重要方法。鉴于FH可能是对躯体征状过度关注和错误解读的结果，所以对FH可以采用认知行为疗法。包括引导患者改变对症状的预期，训练其应对症状的能力，以及纠正其不正确的健康观念等。行为治疗包括放松训练、呼吸训练和逐步增加运动等。

有研究推荐以食管为导向的催眠疗法，试验证实该疗法可以改善烧心症状，降低焦虑程度，提高生活质量。需由专业的心理医师指导进行。具体方法：患者取舒适的坐位，嘱其关注医生的声音和自己身体的感觉，主动放松肌肉。通过数数的方式（1到20）进一步放松，数数大多采用的是比喻（比如走下台阶）。使用视觉影像，诱导产生食管和胸廓的放松和舒适感。最后从20到1倒数回到初始状态。第二次治疗结束后，患者会收到一张录制CD。患者使用CD在家里自己进行放松训练（每周大约5次）。前两周要求患者记录治疗日志，以便保持训练。第三周末，医生需要对患者的顺应性进行评价。与其他功能性胃肠病的催眠疗法类似，患者大约需要至少四周的治疗。

（四）手术和内镜治疗

对于FH，手术和内镜治疗应尽量避免。多数研究认为手术前pH检测正常的患者，手术治疗不仅不会减轻症状，还可能导致症状加重。