英文名称 ：hemorrhage in retroperitoneal space

腹膜后出血（hemorrhage in retroperitoneal space）是严重腹部损伤的并发症之一。腹膜后出血是位于腹膜后的器官、血管、肌肉以及附近骨外伤后出血而形成。由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后疏松间隙广泛扩散，形成巨大血肿。少量出血可被组织和器官的损伤症状所掩盖，当出现大量出血时可导致低血容量性休克，甚至危及生命。由于常被腹内脏器损伤或其他部位（如脑、胸、脊椎、四肢及骨盆等）复合性损伤所掩盖而易误诊，诊断较为困难。有报告死亡率高达42%。腹膜后出血的诊断至关重要，应注意与腹膜内出血相鉴别，除少数出血量少外，一般都需要行手术治疗。

（一）腹膜后出血常见于腹部复合性损伤，占腹膜后出血的2/3。

腹部的钝挫性创伤或穿透性创伤均可导致：腹膜后间隙伴有肝、脾、肾、肾上腺、胰十二指肠及其血管的破裂损伤；骨盆骨折伴有直肠、膀胱及输尿管的损伤；腹部钝挫伤与骨盆骨折等可直接或间接地损伤腹膜后的血管及其分支。

（二）腹膜后出血还可见于腹膜后脏器的病理性出血，包括：

①出血性坏死性胰腺炎；②出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢进等由各种原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血；③抗凝治疗所致的凝血功能低下；④腹膜后任何部位的血管如果存在先天畸形或发育缺陷均可发生自发性破裂出血；⑤其他尚有腹膜后肿瘤、血管瘤、结节性多发性动脉炎等。

由于腹膜后为疏松组织，出血发作多为突然性，血肿迅速广泛浸润形成巨大血肿，出血量可达到2000～4000ml，导致血压迅速下降，甚至低血容量性休克致死亡。腹膜后组织受压，血肿可沿腹后壁及肠系膜间弥散，也可向腹腔内穿破。如出血量小，则可形成包裹性血肿，最后包裹中心发生液化或纤维化、机化，出血量小的血肿能被吸收。

（一）实验室检查

血常规提示初期白细胞稍高或正常，红细胞略降低，而出血量大时红细胞及血红蛋白可显著减低。胰腺损伤时，血清淀粉酶及尿淀粉酶均增高。肾挫裂伤时可出现血尿及蛋白尿。

（二）影像学检查

1.X线检查

可发现骨盆骨折、腰椎骨折，腰大肌阴影模糊或呈包块阴影等，则提示腹膜后出血。肠道充气、肠麻痹可表现为充气肠管移位。

2.B型超声检查

可发现腹部脏器损伤及血肿，但血肿与脓肿及腹部积液的鉴别常有一定困难。

3.CT检查

腹部CT显示血肿为异常的软组织密度影，伴腹膜后间隙闭塞和移位，能较清楚地显示出血血肿与其他组织的关系。当增强扫描时衰减值增加，是活动性出血的证据。急性出血CT密度较高，亚急性出血血肿中央为高密度值，周围密度较低。慢性出血则表现为无特异性低密度团块。

4.MRI检查

表现取决于出血时间、脉冲序列和磁场强度。在高场强（0.5～2.0T）超急性期血肿表现为T₁加权图像上信号与肌肉相比稍低、稍高或等信号。T₁加权图像上，多呈高信号；急性期血肿T₁加权图像上周边呈高信号，中央低信号，T₂加权图像上呈很低图像；亚急性血肿，T₁、T₂加权图像均呈高信号，周围绕以低信号环。

5.血管造影和核素扫描

能明确出血的位置，尤其是对出血部位不明的腹膜后出血更具有诊断价值。

（三）腹腔穿刺

如果腹膜后出血未进入腹腔，腹膜穿刺可为阴性。但有些腹膜后出血可延伸至腹壁，在左或右下腹部腹腔穿刺也可穿刺出不凝血液。在B型超声或CT引导下穿刺抽吸更能提高穿刺阳性率。

治疗方案取决于是否有腹腔内脏器损伤、腹膜是否完整、血肿所在部位。血肿类型是属于稳定型、扩展型还是波动型。腹膜后出血的治疗方案，是否需要手术，是否需要修补腹膜均应根据具体情况定。患者如并发休克，应首先纠正休克。输血、输液时应首选上腔静脉系统，如上肢血管、颈部或锁骨下静脉，应避免选择下肢静脉，以免术中压迫下腔静脉或修补下腔静脉而影响输液效果。

（一）非手术治疗

腹膜后出血量较小，病情稳定，无明显症状或有轻度症状，血压脉搏稳定，或者经输血输液后血压脉搏稳定者可不需要手术。另外，如果经B超、CT或MRI明确排除腹内脏器出血时也可暂保守治疗，并观察生命体征。非手术治疗方法与原则：①严密观察生命体征。②如出血量较大，有明显血压下降及贫血表现者应及时输血，有效地补充血容量、纠正休克，应静脉快速滴注平衡盐溶液和胶体液迅速抗休克，积极给予成分血。③止血药物，如酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸）等，如有脏器损伤，可给予血管加压素治疗。如因抗凝治疗引起，须停用抗凝药物。④预防性给予抗生素防止感染。⑤并发肠麻痹者可禁食、胃肠减压或应用中药治疗。

（二）手术治疗

一般情况下，腹膜后出血手术适应证：①腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征；②证实有腹腔脏器损伤或血管损伤；③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者；④穿透伤所致的腹膜后血肿；⑤非手术治疗后患者血压、脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转后又迅速恶化。

手术治疗需注意以下几点：①上腹部的腹膜后血肿需积极切开探查，此区域的腹膜后器官主要有十二指肠降部和横部、胰腺、腹主动脉、下腔静脉。尤其是如发现胰腺损伤应注意有无伤及主、副胰管，行胰管吻合或单纯结扎胰管，于损伤部位作引流，一旦证实胰腺断裂应切除远端胰腺。②对双肾区腹膜后血肿切开应持谨慎态度，对血肿稳定、张力小、无搏动、无震颤、无大量血尿，表明肾挫伤不严重，无须切开探查。但对有搏动血肿应切开探查。③盆腔的腹膜后血肿，多数为骨盆骨折引起，血肿主要由盆壁静脉丛、盆腔血管损伤及骨折创面出血所致。血肿达到一定张力后可压迫上述血管出血，不宜做血肿切开探查术，否则可引起难以控制的腹膜后广泛性出血，但对伴有脏器损伤的盆腔腹膜后血肿必须探查。④探查腹膜后血肿，必须在保证充足血源、有效补液的前提下进行，应千方百计探查损伤部位和出血来源。