大部分急性丙型肝炎患者在发病6个月后，HCV RNA持续阳性伴ALT异常，称为慢性丙型肝炎。仅少数慢性肝炎患者能自行清除病毒，大部分患者为慢性持续性感染。

1.以DAA为基础的抗病毒方案

DAA药物根据作用靶点不同可分为蛋白酶抑制剂（PI）、NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂（NI）、NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂（NNI）、NS5A 抑制剂四类（扩展阅读10-6-36-1）。

扩展阅读10-6-36-1 不同基因型在不同人群的用药选择

（1）泛基因型方案。索磷布韦/维帕他韦

每片复合片剂含索磷布韦400mg及维帕他韦100mg，1片，1次/d，治疗基因1~6型初治或者聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林或联合索磷布韦（pegylated IFN-α，ribavirin and sofosbuvir，PRS）经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周。含NS5A抑制剂的DAA经治患者，如果选择该方案，需联合RBV疗程24周。索磷布韦/维帕他韦治疗我国基因3b型无肝硬化患者12周的SVR率为96%，肝硬化患者的SVR率为50%，因此，在基因3b亚型流行率超过5%的地区，需要分辨出基因3b亚型。基因3b型肝硬化患者如使用此方案，建议加用RBV治疗12周。对于接受索磷布韦/维帕他韦治疗12周的患者，因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.2%，出现任何严重不良事件的患者比例为3.2%，其中失代偿期肝硬化人群中为18%。头痛、疲劳和恶心是在接受12周索磷布韦/维帕他韦治疗的患者中最常见（发生率≥10%）的不良事件。

（2）基因型特异性方案

1）基因1型

①艾尔巴韦/格拉瑞韦：每片复合片剂含艾尔巴韦50mg和格拉瑞韦100mg，1片/次，1次/d，治疗基因1型初治及聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林（pegylated IFN-α and ribavirin，PR）经治患者，疗程12周。但是针对基因1a型，在既往抗病毒治疗过程中就失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。中国基因1a型流行率仅为1.4%。②来迪派韦/索磷布韦：每片复合片剂含索磷布韦400mg和来迪派韦90mg，1片/次，1次/d，可用于成人及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者疗程也可以8周。代偿期或失代偿期肝硬化患者，应联合RBV疗程12周；或者，如有RBV禁忌或不耐受，则不使用RBV，但疗程延长至24周。最常见的治疗相关不良事件为恶心、胃食管反流病、疲劳、发热、头痛和ALT升高，此方案安全性高。

2）基因2型

①索磷布韦400mg，1次/d和RBV（<75kg者1 000mg；≥75kg者1 200mg 1次/d），疗程12周。肝硬化患者，特别是肝硬化经治患者，疗程应延长至16~20周。该方案的总SVR率为95%，无肝硬化患者可达97%，而肝硬化患者为83%。但是如果其他可以治疗基因2型的泛基因型方案可及时，不建议仅用一种DAA索磷布韦联合RBV治疗。②索磷布韦/来迪派韦，400mg/90mg，1次/d，疗程12周。

3）基因3型

索磷布韦400mg，1次/d和RBV（<75kg者1 000mg；≥75kg者1 200mg 1次/d），疗程24周。 非肝硬化初治患者采用此方案SVR率为94%，非肝硬化经治患者SVR率为87%，而肝硬化经治患者SVR率仅为60%，因此，肝硬化经治患者不建议选择此方案。如果泛基因型方案可及时，不建议选择此方案。

4）基因4型

艾尔巴韦/格拉瑞韦1片，1次/d，治疗基因4型初治及PR经治患者，疗程12周。但是在抗病毒治疗过程中就失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。

5）基因5/6型

来迪派韦/索磷布韦1片，1次/d，可用于成人及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周。经治患者不建议使用此方案。

2.治疗过程中应根据病毒学应答情况（表1）调整治疗方案

对于HCV基因型2、3型患者，如果取得RVR，疗程应为24周；如果在取得RVR的同时，伴有低基线病毒载量，无代谢综合征或胰岛素抵抗等危险因素，可缩短疗程至12~16周。经治疗后获得EVR或DVR的患者一般需要延长疗程至48周；而无应答（null responder，NR）或有部分应答（partial responder，PR）者，则应停止治疗，首先考虑DAA治疗方案。IFN-α和利巴韦林治疗的禁忌证及不良反应的处理可参考有关章节或药品说明书。

表1 病毒学应答的定义

3.慢性丙型肝炎特殊人群的治疗

（1）代偿性肝硬化患者

对于代偿期肝硬化的患者，应立即进行抗病毒治疗，但需要积极监测不良反应的发生。

（2）失代偿期肝硬化患者

来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）治疗12周。对于失代偿期肝硬化不伴肝癌，MELD评分≥18~20分的患者，应先进行肝移植治疗。

（3）透析患者

透析患者，特别是那些肾移植候选者，应考虑接受抗病毒治疗，优先考虑无干扰素方案，如果情况允许，不用RBV。艾尔巴韦/格拉瑞韦在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而 Sofosbuvir经肾脏排泄，对于eGFR<30ml/（min•1.73m²）和终末期肾病的患者不建议使用。

（4）合并HBV感染的慢性丙型肝炎患者

合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。在抗HCV治疗的同时注意监测HBV DNA，若HBV DNA明显活动时可予以核苷类似物抗HBV治疗。

（5）合并HIV感染的慢性丙型肝炎患者

合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的治疗相同，优先推荐无干扰素治疗方案。

（6）新生儿或儿童HCV感染

HCV感染者分娩的婴儿应在出生1~2个月时检测HCV RNA，以进行早期诊断。18月龄以后接受抗-HCV检测，可排除母体抗体的影响。年龄小于12岁的HCV感染者应推迟到12岁治疗。12岁及以上或者体重超过35kg的青少年应当接受治疗，以干扰素为基础的方案不再推荐用于儿童。12岁及以上或者体重超过35kg的青少年，基因1、4、5、6型感染，初治/经治无肝硬化，或初治代偿期肝硬化患者予以400mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周，经治代偿期肝硬化患者治疗24周。HCV基因2型，予以400mg索磷布韦联合RBV治疗12周；HCV基因3型，治疗24周。12岁及以上或者体重超过45kg的基因1~6型无肝硬化或代偿期肝硬化青少年患者，采用格卡瑞韦/哌仑他韦（300mg/120mg，1次/d）治疗。