收藏
已收藏英文名称 ：acute obstructive suppurative cholangitis
中文别名 ：急性重症胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）。本病的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。急性胆管炎时，如胆道梗阻未解除，胆管内细菌引起的感染没有得到控制，逐渐发展至AOSC并威胁病人生命。
在我国，最常见的病因是肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在欧美等发达国家常见的原因是恶性肿瘤、胆道良性病变引起的狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多。
急性梗阻性化脓性胆管炎的真实发病率颇难估计，因一般的胆石症患者未必都入院治疗，住院的胆石症病例在其并发的胆管炎尚未发展为急性梗阻性化脓性胆管炎和中毒性休克以前，也难于精确统计其实际发生率。但据作者观察，其发生率与病患的就医条件和胆石病的治疗是否及时有效有关。早年钱礼教授（1979）统计温州医科大学附属第一医院 969例经过手术证实的胆石症患者，术前并有急性梗阻性化脓性胆管炎者有253例，伴中毒性休克者有125例，因此而致死者有58例。969例胆石症病例经胆囊切除、胆总管切开引流或各种胆肠引流术后死亡者共82例，故本组胆石症病例并发急性梗阻性胆管炎者高达26.1%（253/969），并发急性梗阻性胆管炎后因此而致死者亦有22.9%（58/253），因胆石症而死亡的病例中有70.7%（58/82）是死于急性梗阻性化脓性胆管炎；可见其发病数之多，死亡率之高颇为突出。近年来，由于我国人民生活水平的不断提高，有病早治或就医条件的不断改善，胆石症、胆囊炎病例入院早治的病例显著增加，而由于胆石症并发AOSC者已大为减少，死亡率也大为降低。但基层医院AOSC仍是胆道疾病中主要的死亡原因。
实验证明，当胆道因梗阻压力>15cmH2O时，放射性核素标记的细菌即可在外周血中出现；而胆汁及淋巴液培养在胆道压力<20cmH2O时为阴性，但>25cmH2O时则迅速变为阳性。在梗阻的情况下经胆汁进入肝内的细菌大部分被单核-吞噬细胞系统吞噬，约10%的细菌可逆行入血，形成菌血症。
门静脉血及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液，称为胆血反流。其途径包括经毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉，胆源性肝脓肿穿破到血管，经胆小管黏膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支，经肝内淋巴管等。细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。
1.实验室检查
白细胞计数升高，可超过20×109/L，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO2下降、饱和度降低。常见有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。
2.影像学检查
应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。超声可在床边进行，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。对需要同时行经皮经肝胆管引流（percutaneous transhepatic cholangio-drainage，PTCD）或经内镜鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）减压者可行PTC或ERCP检查。
原则是立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后，病人情况常能暂时改善，有利于争取时间继续进一步治疗。
1.非手术治疗
既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外，应加入胶体液；②联合应用足量抗生素，经验治疗证明，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间；③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒；④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗；⑤如经短时间治疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态；⑥经以上治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。
2.紧急胆管减压引流
只有使胆道压力降低，才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命，方法力求简单有效，包括：①胆总管切开减压、T管引流。紧急减压后，病情有可能立即趋于稳定，但对较高位置的肝内胆管梗阻，胆总管切开往往不能有效减压。如手术中发现有较大的脓肿，可一并处理；如为多发小脓肿，则只能行胆管引流。胆囊造口术常难以达到有效的引流，一般不宜采用。②ENBD：此手术创伤小，能有效的减低胆道内压，并能根据需要放置2周或更长时间。但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。③PTCD：操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好，但引流管容易脱落和被结石堵塞，且需注意凝血功能。
3.后续治疗
急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因，如不作后续治疗，可能会反复发作。如病人一般情况恢复，宜在1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。
