英文名称 ：acute cholangitis

急性胆囊炎是由于胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染所引起的胆囊急性炎症性病变，85%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石后。急性无结石性胆囊炎的临床表现和急性结石性胆囊炎基本相同。

1.急性非结石性胆囊炎

占急性胆囊炎5%～10%。多见于老年人或重病者，如创伤、烧伤、长期胃肠外营养，或大手术后患者（如腹主动脉瘤或心肺旁路手术后）。病因尚不清楚，胆囊胆汁淤滞和缺血可能是发病的主要因素。常见的并发症是胆囊坏死、积脓或穿孔。

2.急性结石性胆囊炎

是胆囊结石最常见的并发症。其病因有：①胆囊管梗阻、胆汁排出受阻，其中80%是由胆囊结石引起的，尤其是小结石易于嵌顿在胆囊颈部引发梗阻；②致病菌入侵：大多数致病菌通过胆管逆行进入胆囊，也可自血液循环入侵。入侵的细菌主要为革兰阴性杆菌、厌氧菌等。一旦胆囊内胆汁排出不畅或梗阻时，胆囊的内环境则有利于细菌繁殖和生长。

急性胆囊炎病理一般可分为三种类型：①单纯性急性胆囊炎；②急性化脓性胆囊炎；③坏疽性胆囊炎。本病的女性患者比男性多1.5～2倍，多见于中年、肥胖者。

对多数患者来说，结石是其发生胆囊炎的常见原因。急性结石性胆囊炎可能是因为胆囊颈部或胆囊管被结石或由结石引起的局部黏膜糜烂和严重性水肿造成梗阻所引起。这种梗阻导致胆囊压力的增加并随之引起浆膜下水肿、静脉和淋巴管梗阻、细胞浸润和区域局限性缺血。有两个因素会影响病程的发展，即梗阻的程度以及梗阻持续的时间。如果梗阻发生在局部且持续时间较短，则患者表现为胆绞痛；如果梗阻为完全性且持续时间较长，则会发展为急性胆囊炎。这类患者如果未能接受早期治疗，病情会日趋严重，并有发生并发症的危险。急性胆囊炎病理分型如下：

1.水肿性胆囊炎

胆囊毛细血管及淋巴管扩张，胆囊壁水肿，胆囊组织结构完整，浆膜下水肿。

2.坏死性胆囊炎

胆囊部分区域出现出血和坏死，胆囊壁内压力逐渐增高，血流阻塞，组织学显示血管血栓形成及阻塞，散在区域性坏死，但这种改变仅局限于表面，不累及胆囊全层。

3.化脓性胆囊炎

胆囊壁有白细胞浸润，并且存在坏死、化脓。在这个阶段，存在明显的炎症的修复过程。增大的胆囊开始收缩，胆囊壁因为纤维增生开始增厚。胆囊壁内形成脓肿并且逐渐累及全层，胆囊周围脓肿形成。

4.慢性胆囊炎

慢性胆囊炎发生在反复发生的轻度胆囊炎之后，其特点是胆囊壁黏膜萎缩及纤维化。它也可能是由于胆囊结石的慢性刺激，并且常常引起急性胆囊炎。

5.急性胆囊炎的特殊类型

急性胆囊炎存在四种特殊的类型：

（1）非结石性胆囊炎

其继发坏疽和穿孔的危险性较高。

（2）黄色肉芽肿性胆囊炎

当胆囊结石阻塞合并感染发生组织坏死时，胆汁浸润到组织间质Rokitansky-Aschoff窦，引起其破裂，其内的胆汁和黏蛋白释放并浸润胆囊壁及周围组织，同时胆汁中的胆固醇和脂质诱发组织细胞增生并吞噬胆固醇形成特有的泡沫细胞。因此，黄色肉芽肿性胆囊炎的形成是间质组织对胆汁外渗的反应。

（3）急性气肿性胆囊炎

该病是由于产气荚膜梭菌等产气的厌氧菌感染导致胆囊产生气体所致，以胆囊壁和腔内存在气体为特征，仅占胆囊炎总数的1%。常突然发病，除右上腹痛、恶心、呕吐外，患者多迅速呈中毒表现，并有可能发展为败血症及坏疽性胆囊炎，经常见于糖尿病患者。

（4）胆囊扭转

可以是先天的，也可以是后天获得的或其他原因。解剖学上的两个异常与之相关：一是胆囊仅靠胆囊管和胆囊动脉二者间很短的系膜悬吊在腹膜腔内；二是胆囊虽借系膜位于肝内的正常位置，但该系膜较长，足以发生任何方向上的扭转。急性胆囊扭转不但引起右侧腹痛，而且触诊时可在下腹触及一扭转梗塞的胆囊。该病的治疗为胆囊切除术。

1.白细胞计数及分类

白细胞计数升高，常在（10～15）×10⁹/L，分类见中性粒细胞增加，在无失水情况下外周血白细胞计数超过20×10⁹/L，分类中有显著核左移者，常提示病情严重。

2.血清学检查

严重的急性胆囊炎可有轻度黄疸。此外也可有转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰胺转肽酶的升高。血清胆红素<60μmol/L。如果血清胆红素>60μmol/L，则应怀疑有胆总管结石和恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸或Mirizzi综合征。当并发急性胰腺炎时，血清淀粉酶升高，伴血清脂肪酶升高。

3.细菌学检查

应在未使用抗生素前，先做血培养和药物敏感试验，作血清内毒素测定，以便鉴定致病菌，利于指导临床治疗。在超声引导下细针穿刺胆囊中胆汁做细菌培养和药物敏感试验是最有价值的确定致病菌的方法。

4.超声检查

可测定胆囊和胆道大小、囊壁厚度、结石、积气和胆囊周围积液等征象。当并发气肿性胆囊炎时，囊壁和囊腔内可见积气征象。

5.CT和MRI检查

对诊断胆囊肿大、囊壁增厚、胆管梗阻、周围淋巴结肿大和胆囊周围积液等征象有一定帮助，尤其对并发穿孔和囊壁内脓肿形成价值最大。MRCP行T₂加权和钆喷酸葡胺增强扫描，更提高了胆囊壁水肿和脓肿的显像。

6.放射性核素扫描

超声检查结果含糊或阴性时采用放射性核素扫描，如羟基亚氨基二醋酸扫描，则成为一项金标准检查。该检查在绝大多数急性非结石性胆囊炎的检查中是阳性结果，如胆囊显影则可排除急性胆囊炎。

7.经皮经肝胆囊穿刺术

可在超声引导下行胆囊穿刺引流胆汁或脓液，并可做胆汁细菌培养，有利于疾病的诊断和治疗。

1.非手术治疗

（1）一般治疗：卧床休息、禁食、吸氧，伴严重呕吐者可安置胃肠减压管，使胆汁分泌减少，有利于胆汁的引流。并应静脉补充水、电解质和营养等。

（2）解痉、镇痛可使用阿托品、硝酸甘油、哌替啶（度冷丁）、美沙酮（美散痛）等，以解除胆道括约肌的痉挛而止痛。

（3）抗感染治疗：抗生素的使用是为了预防菌血症和治疗化脓性并发症，应选择在血液和胆汁中浓度较高的抗生素。常选用对革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗生素或联合用药，并应根据血液和胆汁细菌培养和药物敏感试验结果更换抗生素。

（4）利胆治疗：硫酸镁有松弛胆道括约肌的作用，使滞留的胆汁易于排出，故可用50%硫酸镁10ml，每日3次口服治疗。

（5）其他药物：吲哚美辛，每天3次，每次25mg，维持1周可以逆转胆囊的炎症和急性胆囊炎早期（第1天）的胆囊收缩功能障碍，改善餐后胆囊的排空。1次肌注75mg的双氯芬酸可显著降低胆石症患者急性胆囊炎的发生率。

2.手术治疗

（1）适应证

1）有急性胆囊炎并发症者；

2）经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者；

3）急性胆囊炎反复急性发作者；

4）无手术禁忌证，能耐受手术者。

（2）术前准备：

同急性结石性胆囊炎。

（3）手术方式

1）胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除术，也可应用传统的或小切口的胆囊切除术。

2）部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除。

3）超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术：病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎患者。

4）经皮胆囊穿刺术：不适合急诊手术条件的患者，可通过在超声引导下行胆囊穿刺引流术（PTGD），待急性炎症缓解后择期手术。

注意：胆囊穿刺引流胆汁或脓液，需作胆汁细菌培养。

3.特殊类型急性胆囊炎诊治要点

1.胆囊积脓胆囊积脓膨胀，表现为右上腹剧痛、高热、虚脱等中毒症状，右上腹可扪及肿大有明显压痛的胆囊，白细胞计数常显著增高。

注意：因胆囊积脓易引起脓毒血症和胆囊穿孔等危险，故胆囊积脓一经诊断，应立即行胆囊切除术，并积极抗感染治疗。

2.坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎的最严重类型，约2%～30%的急性胆囊炎会演变为坏疽性胆囊炎。多见于年龄大于50岁的男性患者，常合并糖尿病或心血管疾病。多因素分析结果显示，白细胞计数是预测坏疽性胆囊炎的敏感参数，白细胞总数超过17×10⁹/L，坏疽发生率为58%，且成正比关系。坏疽最常发生在胆囊底部，这与该处的血液供应少有关。患者临床表现为右上腹痛、发热，有时伴有黄疸和黑便，严重时可合并中毒性休克和多脏器衰竭。游离性穿孔少见，但胆囊发生穿孔，可引起胆囊内瘘，还可引起弥漫性胆汁性腹膜炎。

注意：坏疽性胆囊炎的处理原则是早期、紧急、积极、有效实施胆囊切除术，术前积极抗感染和抗休克治疗。

3.气肿性胆囊炎是急性胆囊炎罕见而严重的并发症，约30%发生于糖尿病患者，50%患者的胆囊内无结石存在。病原菌多数为梭状芽孢杆菌，其次为大肠埃希菌、厌氧链球菌及其他肠源菌群，于起病后24～48小时才出现气体征象。

注意：应排除并发胆囊-肠瘘。基于疾病的严重性，除积极抗感染治疗外，应立即行胆囊切除术。