英文名称 ：acute hemorrhagic necrotizing enteritis

急性出血坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE）是一种好发于小肠的急性出血坏死性炎症。病变主要累及空肠和回肠，故也称急性出血坏死性小肠炎。偶尔也可累及十二指肠和结肠，甚至累及全消化道。AHNE是一种危及生命的暴发性疾病。

该病病因迄今尚不清楚。多数学者认为与肠道缺血和细菌感染有关，对易感因素的推理上看法比较一致的还包括：肠屏障功能受损、呼吸窘迫综合征、出血、窒息、先天性心脏病合并心力衰竭、败血症、休克、低温、红细胞增多和（或）血液黏滞度高、人工喂养等。

AHNE发病机制应为多个因素相互作用的结果，不同的致病原作用于易感宿主，起始过程是损伤肠的保护屏障——肠黏膜。一旦肠黏膜损伤，细菌在肠腔内能破坏肠的屏障和促进炎症发生，可引起肠损伤和肠坏死。

（一）肠道感染

肠道是人体最大的细菌库，由于肠黏膜自身的保护作用致使细菌和毒素不能入侵，这种保护作用被称之为防御屏障。休克、肠缺血、窒息、人工喂养不良等均可导致肠屏障的破坏，进而造成肠道内细菌微生态的失衡以及细菌及毒素的入侵而诱发AHNE。

对于AHNE致病性病原体目前还没有确切的认识，但从患者的粪便中可分离出厌氧菌、大肠埃希菌、特异性的克雷伯菌属、梭状芽胞或产气荚膜菌属以至病毒等，可导致肠壁感染、坏死、穿孔。国外报道病例的病原体多为C型产气荚膜梭状芽胞杆菌（即产B毒素的Welchii杆菌），从患者的肠黏膜、粪便和可疑食物中可分离出这种细菌，将该种菌液灌注给豚鼠，可导致豚鼠的小肠坏死及出现类似于人类的坏死性肠炎的病理改变，相反，如果先用这种B毒素免疫则可预防其发生。Welchii杆菌可能的致病机制是患者在摄入被致病菌污染的食物后，细菌产生的B毒素使肠黏膜上的绒毛麻痹，干扰了正常肠道的冲洗作用，使病原体得以附着于绒毛，破坏肠黏膜造成肠道微循环障碍，而表现斑片状坏疽性肠道病变。

本病也可由其他饮食因素所致，如饮食习惯突然改变，从多吃蔬菜转变为多吃肉食，使肠内生态学发生改变，有利于Welchii杆菌的繁殖；或如饮食以甘薯为主，肠内胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破坏减少。研究发现，在本病发病率颇高的巴布亚新几内亚高原地区，当地居民肠腔内蛋白酶浓度低下，这和低蛋白饮食以及当地作为主食的甘薯中所含的耐热性胰蛋白酶抑制因子（heat stable trypsin inhibitors）有关。

（二）肠道缺血

多种原因造成的内脏血管收缩，肠系膜血管供血不足均可导致肠道缺血性损害，肠黏膜对缺血的易感性最为突出。实验观察大鼠在出现失血性休克1小时后，其小肠黏膜即发生自溶现象。临床上处理缺血性损害的原则应是尽早恢复血液再灌注（reperfusion）增加组织供氧，但长时间的缺血在恢复灌流后会出现再灌注损伤（reperfusioninjury），这种损伤是由于钙超载、氧自由基生成、中性粒细胞被激活所引发包括弹性蛋白酶（elastase）和胶原酶（collagenase）在内的多种酶的释放以及内皮细胞稳态失衡等原因所造成。

（三）肠屏障功能不全

肠屏障功能包括机械、免疫、生物、化学及运动功能屏障。在正常情况下肠黏膜上皮细胞、细胞间连接与菌膜构成了机械屏障，且肠道黏液和黏蛋白形成了覆盖于肠黏膜表面的弹性蛋白层，使细菌不能入侵并对化学和机械性刺激起到保护作用。正常情况下由肠黏膜分泌的分泌型免疫球蛋白（sIgA）对黏膜局部免疫功能极为重要，其作用在于使黏膜表面形成保护层，阻止细菌黏附，使细菌凝集，抑制细菌活动并中和细菌毒素及抵御病毒。sIgA的缺乏，细菌黏附于黏膜上皮并形成集落，进而造成细菌和内毒素经门静脉和淋巴系统侵入体循环，形成肠源性内毒素血症和细菌易位（bacteria translocation，BT）。

（四）有关炎性介质的作用

对AHNE的发病机制近年来更多地集中在对有关炎性介质的研究上。损伤、肠源性内毒素血症和细菌易位在一定条件下会激发细胞因子和炎性介质的连锁反应，在AHNE的动物实验模型中已发现血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL-6）及内皮素1（ET-1）可能是引发其发病的重要炎性介质。

尽管前述列举了多项原因解释本病的发生而确实有些病例没有以上这些易感因素，而有材料证实，AHNE的发生与病毒感染及孕妇可卡因成瘾有关，由于可卡因具有α肾上腺能效应，其可减轻子宫的血流，增加胎儿肠系膜血管的收缩，由此造成胎儿缺氧，发生一系列变化。

本病全年均可发病，但以夏秋季高发，儿童和青少年居多，男性多于女性，男女之比2～3∶1，农村多于城市。病死率可达20%～27%。20世纪在国外本病有两次暴发流行，一次发生于第二次世界大战后的德国，另一次发生在60年代巴布亚新几内亚，均由于吃了未煮熟或变质的肉类引起。除此之外多为散发。

在我国自20世纪60年代以来，在川、滇、黔、鄂、江、浙、赣、鲁等省都有报告，于辽宁、广东、四川、江苏等较为多见，以辽宁和广东两省报道的病例数最多。20世纪60年代我国发病率较高，近10年来其发病率呈现显著下降趋势。

病变主要在空肠或回肠为多见且严重，有时甚至累及整个小肠，故也称急性出血坏死性小肠炎，也可有十二指肠、胃及结肠受累，少数病例全胃肠道均可受累。病变呈节段性，可局限于肠的一段，也可呈多发性。其病理改变以肠壁出血坏死为特征。

病变常起始于黏膜，表现为肿胀、广泛性出血，皱襞顶端被覆污绿色的假膜，但病变与正常黏膜分界清楚。病变由黏膜下层开始，向上可延伸至黏膜层以后逐渐扩展到肌层甚至累及浆膜，一般黏膜病变范围比浆膜表面所显示的病变范围大。病变肠管一般表现为充血、水肿、肠壁增厚、变硬、失去弹性及蠕动，可见灶性坏死，严重者有浆膜下出血点及片状坏死，肠管扩张，肠腔内充满浑浊血性液及坏死物质，可发生穿孔及腹膜炎。病变肠段肠系膜也可受累，系膜淋巴结肿大。

本病镜下特点为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。镜下所见肠壁各层均有充血、水肿、大量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、嗜酸性和中性粒细胞浸润，血管壁胶原纤维肿胀及纤维样变性，肌间神经节细胞退行性变，小血管坏死及血栓形成，肠壁有局灶性出血、坏死及溃疡。病变黏膜呈深浅不一的坏死改变，轻者仅及绒毛顶端，重者可累及黏膜全层。黏膜下层除有广泛出血外，亦可有严重的水肿和炎性细胞浸润。肌层及浆膜层可有轻微出血。肠平滑肌可见肿胀、断裂、玻璃样变及坏死。血管壁则呈纤维素样坏死，也常可有血栓形成。肠壁肌神经丛细胞可有营养不良性改变。

除肠道病变外，尚可有肠系膜局部淋巴结肿大、软化；肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿；个别病例尚可伴有肾上腺灶性坏死。

（一）实验室检查

1.血常规

周围血白细胞增多，甚至超过40 × 10⁹/L，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。也常伴红细胞和血红蛋白降低。

2.粪常规

粪便外观一般呈暗红或鲜红色，或潜血试验阳性，镜下可见大量红细胞、少量或中量白细胞。涂片检查可发现革兰阳性球菌如梭状芽胞杆菌。

3.粪便培养

多无细菌生长，少数可培养出梭状芽胞杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌等。Welchii杆菌的分离培养需做厌氧菌培养。粪便培养需时较长，一般要7～10天，不能及时为临床提供细菌学诊断根据。有文献报道，使用间接免疫荧光法和免疫酶标组织化学法可快速诊断Welchii杆菌感染。也有学者报道，使用色谱法进行快速诊断。但上述两种方法均未在临床常规应用。

4.尿检查

可见红、白细胞增多，尿淀粉酶增高。腹腔积液淀粉酶也可明显升高。

5.血液生化检查

可有低蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒、高或低血糖等表现。有些病例可出现肝、肾功能受损和DIC表现。

（二）内镜检查

可早期发现肠道炎症和出血情况。

（三）影像学检查

腹部X线平片的表现与AHNE的严重程度有关，早期多数可有不同程度的肠腔充气扩张及液平面，肠间隙轻度增宽。由于肠壁水肿黏膜炎性渗出而造成肠壁内缘模糊，随着病情进展可发现肠壁积气的影像表现，一般认为系由肠腔内气体通过受损黏膜进入黏膜下或浆膜下所致，由于渗出增多肠间隙随之加宽。中、晚期则可见肠麻痹或轻、中度肠扩张，肠腔内多个细小液平面，部分有肠壁间气体或有肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气，肠穿孔者可见气腹征象。晚期多表现为固定而扩张的肠襻、门静脉积气、腹腔积液、气腹等。动态观察腹部肠襻X线变化往往对判断肠管的生机有所帮助。

1.钡剂造影及钡剂灌肠

X线检查因在急性期会加重出血或引起穿孔，应列为禁忌。急性期后行钡剂灌肠检查，可见肠腔扩大，肠壁增厚，肠间隙增宽，结肠袋消失、蠕动减弱。

2.B超检查

对胃肠道影像学检查经验的不断积累，与X线检查有相互补充的趋势，采用这一检查手段会更方便、快捷。

治疗以非手术治疗为主，配合病因治疗及全身支持治疗，早期联合使用抗生素，纠正水电解质平衡紊乱，解除中毒症状，积极防治中毒性休克及其他并发症。

（一）一般治疗

早期休息、禁食是一项重要的治疗措施，也是其他治疗的基础。应完全卧床休息，疑诊时即应禁食，确诊后应继续禁食。腹胀者应早作胃肠减压，用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。通常轻症者禁食1周左右，重症者应连续禁食2～3周，同时也应禁水。直到腹痛减轻，腹部体征基本消失，呕吐停止，无便血或粪潜血转阴才可进流质饮食，然后过渡到半流质饮食及正常饮食，进食量也应逐渐增加。

禁食期间给予全胃肠外营养和其他静脉输液如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。

腹胀和呕吐严重者可做胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。应对患者进行严密的监护，有条件者应入住ICU病房并给予监护。

（二）营养支持及纠正水电解质紊乱

全面的营养支持对本病患者非常重要。除了提供热能外，营养物质可恢复免疫细胞的活性，提高机体免疫力。在禁食期间给予胃肠外营养，除可提供充足的营养外，尚可使肠道得到完全的休息，患者恢复进食后可继续辅以肠内营养。治疗期间可多次少量输血，有利于改善全身临床症状、缩短病程。

本病以失水、失钠、失钾多见，可根据病情的轻重考虑输液量及成分。儿童每日输液量约80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液约占输液量的2/3～3/4，生理氯化钠占1/3～1/4，并酌情补充氯化钾。如出现代谢性酸中毒可按3～5ml/kg一次性静脉补充5%碳酸氢钠。

（三）纠正休克

应迅速补够有效循环血容量。一般除补充晶体溶液外，应适当输血浆、全血或人血白蛋白等胶体溶液。酌情选用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）、丹参注射液等以改善微循环。经上述治疗血压仍不升者，可酌情使用血管活性药物如α受体阻滞剂、β受体兴奋剂或山莨菪碱等，并密切观察血压及尿量。

（四）抗感染及对症治疗

控制肠道内感染可减轻临床症状及缩短病程。抗菌药物治疗主要针对革兰阴性杆菌和厌氧菌，在未有粪培养结果前一般主张两类抗菌药物联合使用。常用第3代头孢菌素、阿米卡星、庆大霉素、多黏菌素、甲硝唑、替硝唑等。常联合静脉应用第3代头孢菌素和甲硝唑。

高热时可给予解热药或物理降温甚至亚冬眠疗法；烦躁者给予镇静药；腹痛严重者在诊断明确后可给予哌替啶；腹胀明显者可给予新斯的明；出血者可给予维生素K、卡络柳钠（安络血）等。可间歇适量给氧，纠正低氧血症。呕吐、腹胀严重时可予胃肠减压。

（五）应用肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，抑制过敏反应，提高应激能力，有利于纠正休克，但有加重肠出血和促发肠穿孔的危险。对于中毒症状重、高热及中毒性休克的患者，可短期、较大剂量、静脉给药。儿童用地塞米松1～2.5mg/d或氢化可的松每日4～8mg/kg，成人用地塞米松5～20mg/d或氢化可的松200～300mg/d，均为静脉滴注，3～5天后即可停药，不必逐步减量维持治疗。

（六）中和治疗

国外曾有文献报道，有学者采用Welchii杆菌抗毒血清4200～8500U静脉滴注治疗本病，取得较好的疗效。但尚未在临床上广泛使用。

（七）手术治疗

约3/4的患者经过正确的内科治疗可获痊愈。小部分患者需手术治疗。

手术治疗可抢救部分危重患者。一般认为，出现下列情况可考虑手术治疗：肠穿孔；严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液；反复大量肠出血，并发出血性休克而内科治疗无效；肠梗阻、肠麻痹进行性加重；不能排除其他病因需要手术的急腹症。

手术方法：①肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环；②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合；③肠坏死或肠穿孔者，可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。