英文名称 ：diverticulosis of colon

结肠憩室病（diverticulosis of colon）是指结肠的黏膜和黏膜下层经肌层向外突出形成的袋状病理结构，其形态学特点是位于结肠系膜与对系膜结肠之间，自结肠壁突出的囊状物，或沿结肠带侧成串排列。乙状结肠、降结肠最常受累，憩室分为两类，真性（全层膨出，先天性）憩室和假性（仅有黏膜和黏膜下层膨出，后天）憩室。先天性憩室包括结肠全层，较少见，大多数结肠憩室无肌层，属假性憩室，为后天因素造成的。有临床症状或并发症时称为临床症状性憩室病或憩室性疾病，需要治疗。

一、先天性因素

Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由于肠壁的胚胎发育异常所致。Waugh则认为盲肠憩室是由于胚胎7～10周时盲肠过度生长造成，正常时该部位发育应该是萎缩的。部分结肠憩室患者有家族史。大多数憩室病是后天原因造成的，组织学研究并未发现结肠壁肌层有先天异常，憩室发病率随年龄增长而增高现象亦为此提供有力证据，真正属于先天性的结肠憩室罕见。

二、后天性因素

有学者认为，西方发达国家低纤维素饮食是造成憩室病的主要原因，以下临床研究结果可以证实：①发病率有明显的地理分布特点；②20世纪50年代后发病率逐渐增高；③流动人群饮食改变后憩室发病率发生变化；④发病率随年龄增长而增加；⑤高纤维素饮食能预防憩室病。

三、相关因素

1.肥胖

以往曾认为肥胖与憩室病有关，但研究证实事实并非如此。Hugh等发现皮下脂肪厚度与憩室发生率无关。

2.心血管病

高血压和憩室病无相关关系，但动脉粥样硬化的患者憩室发病率增加，推测与肠系膜下动脉缺血有关。以前有过心肌梗死发作的男性患者，憩室发病率为57%，明显高于同年龄组的男性患者（25%）。年龄在65岁以上，伴有脑血管意外的患者憩室发病率明显高于对照组人群。

3.情感因素和肠激惹综合征

未发现心理和情感因素与憩室发病有关，此点与肠激惹综合征不同。肠激惹综合征与憩室病有很多相似之处（如大便重量、粪胆酸及粪电解质含量等方面），前者的肠腔基础压力也是增高的，而且二者常同时存在。肌电图检查二者均有快波出现，对食物和新斯的明刺激均有过度的压力反应，而且高纤维饮食可纠正二者异常的排送时间，增加大便重量，降低肠腔内压。一般认为，抑制排气和排便会增加肠腔内压，促进憩室形成，但事实并非如此。因为年轻人的括约肌功能很强，憩室发病率不高。而直肠括约肌松弛的老年人反而多发。另外发现巨结肠和便秘的患者，憩室并不多见。

4.肠炎性疾病

与憩室病的关系较为复杂。憩室患者伴有溃疡性结肠炎时结肠内压增高。憩室病合并克罗恩病的患者约2/3出现溃疡和低位瘘管等肛周临床症状。克罗恩病并发憩室的发病率较正常人高5倍，主要临床特征是疼痛，不全肠梗阻、腹部肿物、直肠出血、发热和白细胞增多。Berridge和Dick利用放射学方法研究了克罗恩病与结肠憩室病的关系，发现当克罗恩病逐渐发展时，憩室病逐渐“消失”；反之，当克罗恩病逐渐缓解时，憩室病重又出现。这种奇特的现象易发生炎性包块、脓肿及瘘管等并发症，特别在老年人更易形成肉芽肿。放射学检查除了发现脓肿和狭窄外，憩室的黏膜是完整的，而克罗恩病的黏膜溃疡、水肿。Fabriaus等发现左侧克罗恩病常与憩室病同时存在。

5.其他

憩室病与胆道疾病、裂孔疝、十二指肠溃疡、阑尾炎及糖尿病有关，常伴发痔疮、静脉曲张、腹壁疝、胆囊结石和裂孔疝。而小样本研究发现，憩室病与十二指肠溃疡及动脉疾病无明显关系。病例对照研究发现摄入非类固醇抗炎药易产生严重的憩室并发症。

6.结直肠恶性肿瘤

憩室病与结、直肠息肉及肿瘤的关系仍不明确。Edwards发现憩室患者发生恶性肿瘤和良性腺瘤的概率较普通人群低，也很少并发息肉和结直肠癌。

结肠憩室在西方国家颇为多见，患病率随年龄增加而增长，40岁以下人群少见，60岁人群约30%，80岁以上人群约62.1%，而在亚非国家报道的患病率仅0.2%。结肠憩室大多为假性，发病与长期摄入低纤维素食物及肠腔压力持续升高有关。老年人易发与肠壁肌力减弱有关。国内专家潘国宗等对1921—1985年结肠憩室病的回顾分析表明，患者中检出率为0.11%，纤维结肠镜检检出率为0.41%～1.3%。于中麟等报道1981—2005年该院结肠镜检出率为0.87%。随着我国居民膳食结构的改变，预计结肠憩室的发病率会逐渐增加。西方国家75%～90%憩室发生在乙状结肠，亚洲国家70%～90%发生在右半结肠。

关于结肠憩室的好发部位：憩室可单发，但多数为多发。憩室可在结肠任何部位出现，但分布亦是不均衡的。结肠憩室病在西方和亚洲国家（包括日本）具有完全不同的特征。西方以乙状结肠多见，占病例的75%～95%。原因是结肠的抗张强度随年龄增加而下降，尤以远端结肠明显。我国以及日本、印度等亚洲国家好发于右半结肠。值得注意的是，日本20世纪60年代发病率与我国目前相似，80年代后接近西方国家。尽管憩室自右侧结肠向双侧快速扩散，双侧憩室数量显著增加，但好发部位仍在右半结肠，左侧变化并不明显。潘国宗等报道的22例中右半结肠占68.2%，为左半结肠的5倍，推测这种好发部位的东西方差异可能与种族和遗传有关。于中麟报道右半结肠憩室检出率为56.7%。

肠腔经常处于高压状态、肠壁结构异常和缺陷与本病发生有关。

1.长期低纤维饮食者，肠道推进性运动缓慢，结肠通过时间延长，低体积大便时肠腔内压力增高。

2.肠易激惹综合征者结肠动力学调节障碍，分节运动异常，非推进性收缩增强，二者均使肠腔内压显著增高。

3.结肠壁结构缺陷，憩室如结肠带间的肠壁，只靠环肌维持肌张力，为抵抗高压的薄弱环节。

结肠憩室的构成包括疝出的结肠黏膜及覆盖的浆膜，而不含肌层，因此为假憩室。憩室的大小差别较大，小者为1cm，大者可至数厘米。小憩室为球形，开口较宽大者呈烧瓶形，颈部窄，粪石或积存气体后，形成活瓣而使憩室扩大，易形成憩室炎，引起淋巴滤泡增生，当炎症波及周围组织时，可破坏黏膜而形成脓肿。憩室位于对系膜缘时则容易辨认，如果结肠憩室脂肪丰富，憩室表面有肠脂垂覆盖，则不易发现。通过内镜易发现憩室，通常腔内积有粪石，突入肠腔。

一、X线检查

1.腹部X线平片检查

单纯憩室病的腹部X线平片检查通常是正常的，因此价值不大。憩室炎的影像特点是：肠壁移位或狭窄，黏膜改变，在病变近侧或远侧肠段内尚可见到多发憩室。腹部平片可发现腹腔脓肿，小肠、结肠梗阻引起的多个气液平面和胀气肠管。

2.灌肠造影

应用钡剂或水溶性造影剂对比灌肠对于诊断无临床症状性的憩室病价值较大，比结肠镜更为可靠。钡剂充盈的憩室表现为突出结肠壁的球状突起，钡剂排出后，仍可看到憩室显像，无炎症表现。结肠痉挛或钡剂充盈，可能会掩盖憩室。有时憩室内翻或积存大便而易同息肉混淆，因此应多方向观察、摄片，排空后摄片可提高诊断准确率。钡灌肠检查可发现憩室病的范围、狭窄程度、有无炎性肠疾病，还可以发现脓肿或通向皮肤、小肠、结肠、阴道或膀胱的瘘管。憩室周围炎造影的表现为：乙状结肠变短，呈锯齿状，造影剂不能充盈憩室，病变的范围较肿瘤的病变范围长；穿孔的部分表现为造影剂通过肠壁呈线形进入脓腔。但钡灌肠易遗漏息肉、恶性肿瘤和黏膜病变，其诊断准确率约75%。肿瘤钡灌肠特点是边界清楚，肠腔狭窄比较局限的肿块影像，伴有黏膜中断；而憩室炎则没有黏膜中断，肠腔狭窄界限不是很明显。炎症消退后，憩室显影良好，而不出现肿瘤影像。关于憩室炎行钡灌肠的时间，仍有争论。Veidenheinler认为在憩室病临床症状完全缓解后至少1周以上，才能行钡灌肠检查。但延迟检查也影响对疾病范围、程度、伴有疾病及并发症的及时诊断和处理。水溶性造影剂灌肠，可减少脓肿、瘘管和穿孔的危险。

二、CT扫描

国外应用CT扫描诊断憩室炎逐渐增多。炎症发作时，钡灌肠影像无特异性。而CT扫描可发现结肠壁增厚，结肠周围炎症、瘘管、窦道、脓肿和狭窄。CT诊断可发现98%憩室炎患者有结肠周围炎症，敏感性较高。灌肠虽可发现腔内的病变但不易发现结肠病变周围的炎症。CT检查用于以下情况：①怀疑瘘或脓肿形成；②保守治疗后情况没有改善者；③特殊病例诊断不明确者；④同时存在右半肠憩室炎或巨大结肠憩室的患者。CT扫描有助于术前经皮穿刺引流脓肿进行定位，对诊断结肠膀胱瘘的价值也较大。

三、结肠镜检查

在憩室炎发作时亦常应用，特别是合并有结肠梗阻时。为了与息肉和肿瘤鉴别，镜检时要充入少量空气。但不宜在急性憩室的活动期进行结肠镜检，而应在炎症消退之后。

四、B超检查

结肠憩室较少应用，但具有无损伤性、经济、方便等优点，常用于经皮穿刺引流结肠外脓肿。B超对于鉴别炎性肿块和脓肿作用较大，如果小肠胀气，炎性肿块和脓肿较小时，B超诊断价值不大。

五、选择性肠系膜血管造影

用于憩室病并发大量出血的患者，特别急性出血期（>0.5ml/min），憩室内有造影剂外泄，即可明确诊断。血管造影不仅可以明确出血部位，还可注入药物收缩血管进行止血。对于不适宜手术的患者可行栓塞治疗。

^六、99mTc检查

^99mTc标记的红细胞和^99mTc硫胶体诊断憩室出血没有特异性，但^99mTc硫胶体扫描可发现小至0.1ml/min的出血点。缺点是肝脏摄取硫胶体可能会掩盖出血点。^99mTc标记的红细胞适用于间歇性出血的患者，因为红细胞被清除出循环并不像硫胶体那样快，一般不用于计划手术的患者。

目前，结肠憩室病的治疗目的主要是缓解临床症状、防止复发及预防并发症的发生。包括内科治疗（高纤维膳食、解痉剂、抗生素、5-氨基水杨酸等）和外科治疗（结肠切除术）。

结肠憩室症的具体治疗方案取决于患者的临床症状，如下：

一、伴有憩室炎性疼痛的治疗

推论其疼痛主要源自结肠的痉挛或过度的节段收缩而非炎症本身。过去对此类患者常给予少渣饮食，但目前多趋向于给患者吃通便的食谱三周直至临床症状缓解，治疗无效者可加服解痉剂。也有人主张试行乙状结肠环肌切开术，据报道90%无效。还有人主张重症者试行乙状结肠切除术。

二、无合并症的憩室炎

主张保守治疗，包括选用高纤维饮食、止痛（禁用吗啡）4～5日。给麦糠治疗者半数可望临床症状缓解，1/3可能仍有轻微临床症状，复发者约5%～10%。

三、有合并症的憩室炎

1.腹膜炎

若表现为限局性者仍以严密观察下行非手术治疗为主。若炎症弥漫或已形成脓肿则应予积极手术治疗，术中若患病段肠管仅为炎症表现，多不常规行右半结肠造瘘术而是腹腔冲洗脓液引流。若有肠穿孔时过去常行横结肠造瘘术，但因其并发症发生率高达10%～30%，左侧结肠内含有大量粪便仍可能经穿孔处漏出。目前有人主张探查后如明确找到穿孔病变处，行一期结肠切除吻合术（年老体弱者例外）。

2.瘘

患者可能因乙状结肠与膀胱阴道穹隆或小肠襻粘连而成瘘。自发性粪瘘患者可表现为慢性病容、下腹压痛、间断性腹泻、气尿和阴道排粪等，这种瘘管常不能自行愈合，即使同时作结肠造瘘大多数患者应行乙状结肠切除术一期吻合，并同时修补受累脏器、闭合瘘口。

3.出血

如为大量出血经非手术治疗无效时，可先行动脉造影进行定位，如果患者情况允许可行出血肠段一期切除吻合术或肠切除与肠造瘘分期手术。

4.腹腔脓肿

经非手术治疗无效者可予手术引流，加近端结肠造瘘术。