英文名称 ：non-variceal gastrointestinal bleeding

非静脉曲张性胃肠出血（non-variceal gastrointestinal bleeding，NVGIB）系指消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血。根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血。屈氏韧带以下称为下消化道出血。临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。上消化道出血年发病率为50/10万～150/10万，病死率为6%～10%。急性大量出血死亡率约占10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，约占30%～50%。

消化道出血可因消化道本身的炎症、血管病变、机械性损伤、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。现按消化道解剖位置分述如下。

（一）上消化道出血的病因

临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80%～90%。

1.胃、十二指肠疾病

胃溃疡、急性胃黏膜病变、急性或慢性胃炎、胃癌、急性胃扩张、胃黏膜脱垂或套叠、残胃炎、残胃溃疡或癌；还有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、化疗或放疗损伤、淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏（Dieulafoy）溃疡。

2.十二指肠疾病

十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠乳头癌、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。

3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡

4.上消化道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血：胆管或胆囊结石、手术损伤、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。

（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。

（3）胸或腹主动脉瘤破裂入消化道。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

（二）下消化道出血的病因

引起下消化道出血的最常见病因为大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病变，憩室引起的出血少见。近年来，血管病变作为下消化道出血病因的比例在上升。

1.小肠疾病

急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。

2.大肠疾病

溃疡结肠炎、克罗恩病、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、大肠癌、血管畸形、直肠黏膜损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入大肠。

3.肛管疾病

痔、肛裂、肛瘘。

4.其他病因导致的胃肠道出血

（1）应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。

（2）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等。

（3）结缔组织病：血管炎。

（4）尿毒症。

（5）急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。

（一）一般治疗

卧床休息，严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量、神志变化、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，必要时行中心静脉压测定。对老年患者视情况实施心电监护。保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，必要时吸氧。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数患者在出血后常有发热，一般无须使用抗生素。记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容与血尿素氮等，需要注意血细胞比容在24～72小时后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血停止与否并可用冰盐水洗胃止血；及时吸出胃内容物；预防吸入性肺炎。

（二）液体复苏

大量失血时，应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血液循环量的不足。及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍。防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键。大量失血时，以输入新鲜全血最佳，在配血同时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品500～1000ml静脉滴注，同时适量滴注5%葡萄糖盐水及10%葡萄糖液。有酸中毒时可用碳酸氢钠静脉滴注。但要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿，对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。慢性失血时，提倡成分输血。输血指征为：①收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；②血红蛋白<50～70g/L，Hct<25%；③心率增快（>120次/min）。下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压>30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。

（三）上消化道大出血的止血处理

1.胃内降温

通过胃管以10～14℃水反复灌洗胃腔，可使胃降温。胃血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纤溶酶活力减弱，从而达到止血目的。

2.止血药物

止血药物对胃肠道的确切效果未能证实，不作为一线药物使用。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K₁；为防止继发性纤溶，可使用氨甲苯酸（止血芳酸）等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。消化性溃疡的出血是黏膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml中分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血，此法不主张在老年人使用。

3.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜

抑酸药能提高胃内pH，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。质子泵抑制剂对急性胃黏膜病变及消化性溃疡出血具有良好的防治作用。如奥美拉唑40mg每日1～2次静脉注射，出血量大时，可40mg微量泵入8mg/h。

4.内镜直视下止血

起效迅速、疗效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。局部喷洒5%孟氏1液（碱式硫酸铁溶液），可使局部胃壁痉挛，出血面周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。或1%肾上腺素液，凝血酶500～1000U经内镜直视下局部喷洒。也可在出血病灶注射1%乙氧硬化醇、高渗盐水、肾上腺素或巴曲酶（立止血）。内镜直视下高频点灼血管止血适用于持续性出血者。内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用，有氩激光（Argon）和钇-铝-石榴石激光（Nd-YAG）两种。氢激光对组织浅表（1～2mm）具有凝固作用，安全性大。YAG激光穿透性深，尤适宜于较大较深血管的止血，因其穿透力强，要注意避免穿孔。此外，近年开展的内镜下治疗还包括热探头、微波、止血夹等。

（四）下消化道大量出血的处理

基本措施是输血、输液、纠正血容量不足引起的休克。再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出相应治疗。如有条件应在内镜下止血治疗，如局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物或电凝、激光等治疗。对弥漫性血管扩张病变所致的出血，内镜下治疗或手术治疗有困难，或治疗后仍反复出血，可考虑雌激素/孕激素联合治疗。选择性动脉造影术后动脉内输注血管加压素可以控制90%的憩室和血管发育不良的出血，但有心血管方面的毒副作用。动脉内注入栓塞剂可引起肠梗死，对拟进行肠段手术切除的病例，可暂时止血用。

（五）手术处理

溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500m1仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再次出血者；内镜下发现有动脉活动出血而止血无效者，中老年患者原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者应尽早行外科手术。