英文名称 ：eosinophilic esophagitis

特发性嗜酸细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）是一种以食管壁嗜酸性粒细胞浸润为特征的炎性疾病，并伴有食管功能障碍，并且嗜酸性粒细胞浸润仅发生在食管，同时需排除其他原因的食管嗜酸性粒细胞浸润，如嗜酸细胞性胃肠炎、胃食管反流病、PPI反应性食管嗜酸性粒细胞增多症（PPI-responsive esophageal eosinophilia，PPI-REE）等疾病，才能诊断EoE。

流行病学调查显示，70%的EoE患者合并有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、特应性皮炎、食物过敏等变态反应性疾病。提示过敏及免疫应答失调在EoE的发病机制中起着重要作用。研究发现，低敏饮食可以减轻食管内嗜酸性粒细胞浸润，从而揭示食物过敏和EoE之间存在密切联系。EoE的流行病学因地理位置和气候条件的不同而有着明显的差异，提示环境因素在EoE的发病过程中起到了重要的作用。另外多项研究表明，超过70%的EoE为男性，提示EoE可能与性激素相关或者是一种Y染色体相关的基因病。除此之外，EoE的发病还有着明显遗传倾向性。

EoE的发病机制尚不完全清楚，目前的观点是多种炎性细胞及细胞因子的共同作用导致了EoE的发生，包括Th2淋巴细胞、肥大细胞及白细胞介素5（interleukin-5，IL-5）等。研究报道，疾病进程主要与食管壁屏障功能受损、炎症发生、上皮下纤维化和食管运动功能紊乱等有关。

EoE在1995年由Kelly等首次报道，近十年来其患病率和发病率迅速增加。在所有行消化道内镜检查的患者中，6%最终诊断为EoE；而因为吞咽困难行内镜检查的患者中，则15%最终被诊断为EoE。不同年龄段均可发病，但儿童及青少年（40岁以下成人）好发。男女性患者的比例为3∶1～4∶1。白人及发达国家的发病率相对较高。EoE在全世界，包括北美、欧洲、南美、澳洲及亚洲均有报道，但其患病率在美国和西欧最高，而日本和中国较低。最新的流行病学资料显示，在西方国家EoE的年发病率为0.9/万～1.3/万。据估计，目前在北美洲和欧洲，每万人中就有4～5人患有EoE。近年来，EoE发病率及患病率均有所增加，可能与环境改变、空气中过敏原有关。国内对嗜酸性粒细胞食管炎报道甚少，尚无完善的流行病学资料。

EoE的主要食管病理学改变为上皮内嗜酸性粒细胞浸润（≥15个嗜酸性粒细胞/HPF），以及基底带增生和因胶原沉积增加导致的上皮下纤维化。嗜酸性粒细胞主要分布于黏膜层表面，可形成微小嗜酸性粒细胞性脓肿及嗜酸性粒细胞脱颗粒现象。此外，树突状细胞和肥大细胞亦明显增多。但在EoE患儿，嗜酸性粒细胞数亦可<15个/HPF。

1.内镜检查

内镜检查是目前诊断EoE最主要的手段之一。EoE患者常见典型内镜下表现为：①食管环状改变（亦称同心环状食管）：指多个圆形黏膜皱襞凸向管腔，可以是固态的食管结构，也可以是食管收缩时的瞬态表现；②窄径食管：指食管并无明显狭窄，但呈非瘢痕性食管扩张受限，进镜时阻力增大；③灶性食管狭窄；④线性或纵向裂隙：指与食管纵轴平行的黏膜凹陷；⑤白色渗出物或白色隆起斑块，食管黏膜的白点可被误认为是念珠菌性食管炎；⑥血管减少。正常的黏膜血管分布丧失，食管黏膜水肿、苍白和淤血；⑦皱纸样黏膜（crepe纸样黏膜）：黏膜质脆，轻微接触后即可出现擦伤或撕裂，然而这些内镜下表现的特异性并不强，除线性裂隙和crepe纸样黏膜外，其他表现均可见于食管的其他疾病。

meta分析显示，内镜下各种征象出现的频率分别为：食管环44%；食管狭窄（伴有瘢痕改变的食管腔缩小）21%；窄径食管9%；线性裂隙48%；白斑或渗出27%；黏膜苍白、血管减少41%；糜烂性食管炎17%。混合效应meta分析显示这些常见征象的敏感性、特异性以及诊断概率（即据此征象正确诊断EoE的可能性）并不足以确定EoE的诊断。有部分（可达10%）EoE患者并无明显的内镜下食管黏膜异常，单独以内镜下表现作为诊断标准的敏感性仅有15%～48%。因此，对疑为EoE的患者必要时可多次重复内镜检查，更重要的是通过内镜取食管活检组织行病理学检查。

2.病理检查

食管黏膜中嗜酸性粒细胞≥15/HPF提示EoE的诊断。但是，在EoE患儿嗜酸性粒细胞数亦可<15个/HPF。此外，由于嗜酸性粒细胞计数会受到抗反流治疗的影响，因此依据嗜酸性粒细胞组织浸润诊断EoE，在误诊为GERD并接受抗反流治疗的EoE患者中有较大的局限性。同时，食管黏膜嗜酸性粒细胞增多并非EoE所特有。

在活检取材方面，因嗜酸性粒细胞浸润为斑片状分布，活检组织块数量及活检部位对嗜酸性粒细胞浸润的检出有重要的影响。单块活检标本高倍镜下嗜酸粒计数诊断EoE的准确率只有73%，但活检组织增加到2块、3块和6块时，准确率则分别上升到84%、97%和100%。有关活检部位，早期研究多从食管远端取活检以鉴别GERD，近年发现与GERD相比，EoE管无论是在近端还是远端食管，每高倍视野中均有更多的嗜酸性粒细胞，即便是内镜下无黏膜改变的EoE，仍有1/3存在嗜酸性粒细胞增多。

因此，除应对表现异常部位取活检外，其邻近和远端食管黏膜亦应同时取活检。Lee等对23例EoE和20例GERD患者的食管组织病理学进行比较，发现同时收集食管远端和近端多块组织进行HPF嗜酸性粒细胞计数，对EoE诊断的敏感性、特异性及阳性预测率分别为83%、100%和100%。目前推荐在近端和远端食管各取2～4块组织活检。需要指出的是，食管上皮内嗜酸性粒细胞的增多并不只出现在EoE患者，亦可见于GERD、药物性食管炎、嗜酸性胃肠炎、感染和克罗恩病等。Jingsheng等认为，食管壁全层嗜酸性粒细胞浸润更有助于EoE诊断。

对于初诊的儿童患者及有胃和小肠症状的成年患者，还应该从胃窦和/或十二指肠获取组织活检以排除其他原因导致的食管嗜酸性粒细胞增多。

3.食管钡剂造影

一项11例EoE患者的食管钡剂造影观察发现，其食管直径最大值波动于13～26mm（平均19mm），而对照组的波动范围为19～29mm（平均24mm），但仅约50%患者在钡剂造影后显示食管直径减小，因此钡剂造影对EoE的诊断有价值。

4.食管测压

EoE患者体内活化的嗜酸性粒细胞可释放大量转化生长因子-β（TGF-β），刺激成纤维细胞和促进纤维化，致使食管收缩功能异常，出现吞咽困难等表现。此类患者的内镜检查常无明显的食管结构改变，推测此类吞咽困难可能与食管功能障碍有关，因此食管测压亦被用于EoE的诊断。

食管测压主要测量的是食管环行肌的运动。Lucendo等对30例gog患者使用传统食管测压法，发现30%患者远端2/3食管出现高振幅的蠕动波。Roman等对EoE患者、GERD患者和无症状对照组进行高分辨率食管测压，发现EoE患者的食管压力较后两者更高，37%的EoE患者存在食管动力异常，出现与GERD相似的高频无效蠕动波，但与GERD患者相比，EoE患者更早出现广泛食管压力增加且比例更高：EoE、GERD和正常对照组分别为17%、2%和0。

5.超声内镜

部分以吞咽困难为主要症状的EoE患者，内镜检查及食管测压均未发现明显异常，提示其不存在梗阻及食管环行肌异常的因素。一项2009年研究证实，EoE患者食管纵行肌功能异常也可能有促使吞咽困难发生。Korsapati等同时使用食管测压及超声内镜检测食管肌肉功能，结果表明环行肌功能（基于传统的食管测压）正常的EoE患者，其纵行肌功能已严重受损（纵行肌收缩的振幅及时间大幅下降），此类患者的环行肌、纵行肌收缩明显不同步；此外，以胆碱酯酶抑制剂增加神经肌肉接头的乙酰胆碱含量后发现，正常对照组食管环行肌、纵行肌的收缩幅度及时间均增加，且食管环行肌、纵行肌收缩分离，而EoE患者的食管收缩增强不明显，且其食管的环行肌、纵行肌收缩分离程度也不随胆碱酯酶增强，由此推断此类EoE患者的食管纵行肌功能异常且不能有效应答胆碱能刺激。其原因可能与EoE患者食管黏膜内大量嗜酸性粒细胞及肥大细胞聚集、炎性因子释放，或食管全层嗜酸性粒细胞浸润有关。

EoE的治疗方法主要包括确定食物过敏原、饮食疗法（回避过敏食物）以及糖皮质激素治疗等。

饮食治疗适用于儿童和成人，主要有三种方法。①完全无过敏原的要素饮食。仅含有氨基酸、中链甘油三酯和简单的碳水化合物。疗效好，但昂贵、口味差，患者依从性差。②6种饮食剔除疗法。将6类最容易引起过敏的食物，牛奶、小麦、鸡蛋、豆类、坚果和海鲜，全部从饮食中剔除。疗效较好，且患者依从性好。③靶向食物剔除疗法。根据过敏原检测，将过敏食物从饮食中剔除。疗效欠佳，可能与食物过敏原检测的准确性低有关。具体采取哪种形式的饮食治疗，应根据患者的需要和实际操作的可行性而定。

低敏性饮食为首选治疗方法，需要对患者的日常生活及饮食习惯作出较大改变。有研究发现，70%的患者6种饮食剔除治疗有效果。Gonsalves等对50名成人EoE患者研究后发现，在剔除饮食治疗6周后，94%患者症状评分明显降低，活检显示治疗后嗜酸性粒细胞计数明显减少（近端，8eos/HP vs. 34eos/HP；远端13eos/HP vs. 44eos/HP）。剔除食物再摄入后，嗜酸性粒细胞计数反弹回治疗前水平，60%与进食小麦相关，50%与进食牛奶相关。食物再摄入可能明确致病因素。尽管保持低敏饮食是最为经济的治疗方法，但存在依从性不够等问题。

饮食治疗效果欠佳的情况下，糖皮质激素成为EoE的进一步治疗措施。糖皮质激素可以抑制活化的嗜酸性粒细胞所诱导的免疫反应，并且能够诱导嗜酸性粒细胞凋亡，可以有效缓解EoE临床症状及病理表现。为了减少糖皮质激素的全身不良反应，目前临床的初始一线治疗通常选用局部吞咽型激素用药8周。最常用是布地奈德和氟替卡松。氟替卡松吸入剂的建议用法是，每天早餐和晚餐后各1次，每次4喷，每喷220～440pg。吸入方法是深吸气后屏气，并作吞咽动作，吸入后漱口，3小时后方可进食。布地奈德吞咽剂型用法是1～2mg/d，2次/日。局部激素的应用较为安全、有效且耐受性好，能迅速作用于食管表面。其最主要的副作用是局部感染，包括念珠菌感染和疱疹性食管炎。

局部激素治疗后症状和组织学均无改善的患者，更长疗程或更大剂量的局部激素治疗或全身激素，如泼尼松，治疗可能有效。当患者需要尽快缓解症状时，泼尼松治疗也可能有帮助。

在EoE患者的症状和组织学有显著改善后，有关饮食或药物治疗可考虑终止。症状是反映EoE治疗效果的重要指标，但并不是很可靠。不能单纯依靠症状来判断疾病活动性或对治疗的反应。所有患者均可采用饮食调整或局部糖皮质激素进行长期维持治疗，但对于那些吞咽困难或食物嵌塞严重、高度食管狭窄及初始治疗后很快症状或组织学复发的患者，更应该予以维持治疗。

对PPI的应用尚有争议，但多数学者认为对于已确诊的EoE患者，在出现反流症状后，可给予PPI缓解症状。同时PPI有助于EoE与胃食管反流病相鉴别，如抑酸治疗无效则支持EoE诊断。这些治疗效果都与PPI抑酸机制相关。但最近zhang等用EoE患者来源的食管鳞状上皮细胞进行原代培养，观察到常规剂量奥美拉唑可以减少细胞因子IL-4，刺激STAT6与嗜酸性粒细胞趋化因子（Eotaxin-3）启动子的结合，降低Eotaxin-3分泌。但是结果没有明显的剂量依赖关系。这项研究阐述了PPI用于EoE治疗的一种新的与抑酸无关的机制，同时对PPI疗效可以鉴别EoE和GERD的观点提出质疑。

IL-5在介导嗜酸性粒细胞聚集中发挥重要的作用，抗IL-5治疗成为一种很有潜力的治疗手段。美泊利为人化的抗IL-5单抗，它对成人嗜酸性粒细胞性皮炎、湿疹、哮喘及EoE等疗效已得到确认。在3项随机对照临床试验中，发现美泊利可轻至重度减低EoE的嗜酸性粒细胞计数，但对其症状的改善并不显著。

其他药物包括肥大细胞抑制剂、抗组胺药、白细胞三烯受体拮抗剂等治疗EoE的效果尚未得到认可，需要进一步的研究。

出现吞咽困难和食物嵌塞的患者可以考虑行内镜下食管扩张治疗以改善症状，其并发症包括食管穿孔、胸痛和黏膜损伤、出血等。

若患者对饮食或药物治疗均无效，应全面考虑治疗失败的原因，特别是要确定EoE的存在是否是引起症状的原因，或者有无其他的病因参与。常见的造成治疗无效的原因包括：①患者依从性差；②局部激素的用量不足；③在激素治疗的基础上合并念珠菌性食管炎；④药物无法改善的食管狭窄。很多时候，轻微的食管狭窄在内镜检查时无法发现。这种食管的纤维性病变需通过内镜扩张治疗来缓解症状；⑤同时存在其他的食管动力性疾病；⑥确实对治疗无效的难治性EoE。这可能与持续地与过敏原接触有关。

另外，应该同时注意寻找并治疗患者的食管外过敏症状。