英文名称 ：insomnia

失眠症（insomnia）是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。失眠症的患病率很高，欧美等国家患病率在20%~30%，2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.4%的中国人在过去的1个月中曾经历过不同程度的失眠。

失眠的精神心理及躯体疾病的病因颇多，包括四类：

1.躯体因素：如头痛、关节痛与肌痛，心悸、气短、频繁咳嗽和咳痰、尿频，饮酒、吸毒、瘙痒、睡眠肌阵挛或不宁腿综合征等；睡眠呼吸暂停综合征、睡眠‐觉醒节律紊乱使病人夜间易醒，病人可能对疾病无意识，须由医师确诊。

2.环境因素与不良睡眠习惯：如卧室内强光、噪音、过冷、过热等使人难以安睡，旅行时差变换、睡眠环境改变也易引起失眠。不良睡眠习惯如睡眠时间无规律、午睡和卧床时间过多、睡前读小说或观看影视剧、饮咖啡和饮酒等。

3.精神心理因素：焦虑症多见入睡困难与易醒，抑郁症常见凌晨早醒。睡眠多导仪检查发现醒觉次数增多，REM睡眠潜伏期延长，时间缩短；NREM睡眠3、4期减少，1、2期增加。

4.药物因素：中枢兴奋剂如苯丙胺、哌甲酯、咖啡因、麻黄碱、氨茶碱等，乙醇、巴比妥及其他镇静药戒断。长期服用安眠药可使NREM3、4期睡眠增加，REM睡眠减少，停药后NREM3、4期反跳性减少，REM睡眠反跳性代偿，使睡眠变浅，噩梦频仍。

睡眠不足已成为相当普遍的健康问题，其患病率随着年龄的增加而增高。总体上看，青年人失眠患病率为10%，中年人为20%，65岁以上老年人为35%～50%。失眠全球高发，中国是最高发的国家之一。上海市睡眠情况调查显示：约40%的人有睡眠障碍，全球约10%的人群有慢性失眠（入睡和保持睡眠困难），很少有良好的睡眠。美国每年大约有1/3的人出现失眠症状，其中17%的人认为他们的睡眠问题很严重。当前大多数成年人工作日存在着睡眠不足，有研究表明较1个世纪前睡眠时间减少了1.5个小时（NationalSleep Foundation，2002）。65%的被访者存在着某种程度的睡眠问题，其中10%～20%的人患有严重失眠。尽管患病率如此之高，但因失眠问题就诊的患者只占5%。美国20世纪80年代的一项问卷调查显示，10%的被访者近半年之内曾有过持续2周以上的失眠，而这些人中并没有神经系统疾病或精神异常。但在就诊者中，30%的失眠患者存在抑郁症状，精神障碍导致的睡眠障碍约占20%，器质性睡眠障碍占19%，31%的患者为原发性睡眠障碍。女性失眠是男性的两倍，这可能是因为她们更愿意诉说或者更乐意去寻求帮助有关，而且多与经济状态、离异、独身、分居、工作压力、抑郁、药物及嗜酒等有关。

中华医学会精神病学分会（2002）在北京、上海、广东、南京、杭州、青岛6个省市，采用失眠量表（Athens）和睡眠量表（Epworth）对睡眠障碍进行问卷调查，初步统计结果显示，45.4%的被调查者存在不同程度的失眠。为进一步了解睡眠障碍的患病情况，在2003年3月21日国际睡眠日之际，中国睡眠研究会在全国范围内发放500万份睡眠障碍调查问卷，统计结果显示被调查人群存在睡眠障碍的比率为38.4%，这与其他发达国家的调查结果相似。解放军总医院睡眠障碍专家门诊近年来对就诊者的病因分析表明，约70%～80%的失眠症与心理障碍有关，这与国外一致。据美国盖洛普调查（Gallup Poll）发现，大约1/3的美国成年人称自己睡眠紊乱，其中35%的人认为只是在某一段时间内有睡眠不好，另外约12%的人认为自己有长期的睡眠问题。妇女和35岁以下的人更倾向抱怨自己有失眠，因而失眠在普通人群中非常普遍。

但是，失眠、嗜睡及睡眠中的异常行为都是睡眠障碍的症状，而不是障碍本身。有人曾对5000余例失眠患者进行统计，结果发现其中精神障碍患者占到了33%，心理生理性失眠占15%，药物、酒精依赖患者占12%，无失眠主诉的占12%，睡眠中周期性肢体运动占12%，其他占到6%，而真正的睡眠障碍患者仅占存在失眠者的15%。Breslau等报道，精神病患者失眠的终身患病率为71%，正常人为41%，优势比（OR）值为3.5。这些因其他原因导致的失眠与单纯性失眠相比，在发病的机制与治疗上存在诸多差异。

失眠是个常见症状，人群中大约10%有慢性失眠，大约50%在某一时期有过严重的失眠。失眠可分原发性失眠（即与躯体或精神疾病无即刻的明显相关性的长时期的失眠）或继发性失眠（即由情绪问题、疼痛、躯体疾病、药物的应用或戒断等所引起的失眠）。晚间过量饮酒可使睡眠时间缩短，并导致隔天早晨出现戒断作用，以致患者清晨醒来时感到烦躁不安，如果患者对酒精有严重依赖性时还可有恐惧感与颤抖。

1.心理生理性失眠：难以产生睡意的环境与睡眠相关行为的联想缺乏是导致失眠的外在因素。由于失眠与睡眠环境、睡眠时间、睡眠时行为刺激反复联系，产生与睡眠不协调的过度唤醒。卧室成为条件性唤醒的重要因素，只要睡在自己的卧室可整夜失眠，脱离本人卧室或常规睡眠时间，如睡在客厅的沙发或旅馆就能入睡，患者常困惑不解。这恰与人们通常在陌生环境首夜睡眠变差相反，称为颠倒的首夜效应（reverse first‐night effect）。常否认存在心理应激因素。

2.起始失眠（initial insomnia）：患者入睡困难，常伴焦虑、恐惧或抑郁等情感障碍。早醒虽是老年人的常见现象，但持续失眠（maintenance insomnia）表现早醒或易醒，有时可能是抑郁症的表现。

1.根据病因分类

（1）特发性失眠：由于正常睡眠机制原发性异常导致长期失眠，与心理因素或躯体疾病无明显关系。病人长期夜间睡眠障碍，忍受部分性睡眠剥夺，常服用各种药物维持睡眠。

（2）继发性失眠：继发于躯体或心理疾病，常因疼痛、焦虑或抑郁等引起，如夫妻争吵、人事关系、工作问题、性矛盾冲突或内疚、对自身健康关注与担忧、药物滥用及戒断等，失眠通常较短暂。对症治疗不能见效的失眠多因严重情感障碍如抑郁症所致，若无心理问题应考虑躯体疾病。情绪激动与兴奋可减轻困倦而导致失眠，陌生的环境也可能引起，主要表现入睡困难。

（3）不宁腿、睡眠周期性肢动及相关障碍。

2.美国国立卫生研究院（NIH）1983年提出三类失眠：短暂、短期和长期失眠。明确病因可采取相应的心理及对症治疗。

（1）短暂失眠：一般持续数日。由突发的情景性事件，如住院治疗或手术、外出旅行等导致的睡眠障碍。

（2）短期失眠：通常可持续3周。与外界因素引起的紧张状态有关。常见原因包括失恋、工作压力和面临考试，已经夜班或乘飞机远程旅行时差变化引起生理节奏紊乱等，也见于服用某些兴奋剂如苯丙胺、咖啡因，饮酒与吸烟戒断等。

（3）长期失眠：可持续3周以上。约半数病人因潜在精神障碍引起，如重型抑郁症、长期饮酒及药物依赖是成人长期失眠的第二位原因，其他常见原因如关节痛、神经痛及头痛等慢性疼痛，以及睡眠呼吸暂停、夜间肌阵挛发作和不宁腿综合征等。心绞痛和心律不齐患者担心睡眠时疾病发作，孤立无援而不敢睡觉。

3.根据发病机制，可分为

（1）心理生理性失眠（psychophysiological in‐somnia）：因病人过分地注意睡眠问题引起。任何原因导致情绪应激均可诱发失眠，常发生于精神创伤，如生活突发事件、患病或工作挫折等。由于过分关注睡眠，病人产生躯体紧张和习得性阻睡联想（learned sleep‐preventing associations）而不能入睡，在发病机制中起主导作用。随时间延长病人关注程度愈加强烈，睡一个好觉成为期盼与奢望。抑郁、疼痛、入睡环境干扰可成为习得性阻睡联想的诱因，这些因素消除后失眠依可存在或出现低质量的睡眠。

（2）其他常见的失眠：包括抑郁障碍相关性失眠、焦虑障碍相关性失眠、睡眠调节性障碍、主观性失眠、强制入睡性睡眠障碍、入睡相关性障碍、药物戒断性及反跳性失眠、意识模糊和谵妄状态等。

一、阿森斯失眠量表

用国际公认通用的阿森斯失眠量表进行一下自我评估。根据自身的实际情况选择答案，将自己上个月每周经历至少三次的项目圈点出来。

①入睡时间（熄灯后到睡着的时间）

A.没有问题 B.轻微延迟

C.显著延迟 D.严重延迟或没有睡觉

②夜间睡眠中断

A.没有问题 B.轻微影响

C.显著影响 D.严重影响或没有睡觉

③比期望的时间早醒

A.没有问题 B.轻微提早

C.显著提早 D.严重提早或没有睡觉

④总睡眠时间

A.足够 B.轻微不足

C.显著不足 D.严重不足或没有睡觉

⑤总睡眠质量（不论睡眠时间长短）

A.满意 B.轻微不满

C.显著不满 D.严重不满或没有睡觉

⑥白天情绪

A.正常 B.轻微不好

C.显著不好 D.严重不好

⑦白天身体功能

A.正常 B.轻微影响

C.显著影响 D.严重影响

⑧白天思睡

A.没有思睡 B.轻微思睡

C.显著思睡 D.严重思睡

评分标准：

选A者得0分；选B者得1分；选C者得2分；选D者得3分。如果总分小于4，无睡眠障碍；如果总分在4～6之间，可能存在失眠；如果总分大于6，肯定存在失眠。

二、关于睡眠质量的评价

在任何可能的情况下，会谈评估应包括与患者及同床人的会谈，应明确约定与最相关的知情人进行会谈，来源于他们关于患者的睡眠信息尤为重要。因为患者不能报告当他们睡眠后发生的情况。而且，从行为的变化到睡眠障碍有时会代表着与同床者关系的变化。通常睡眠障碍者对同床者带来的负担比患者更为严重，所以处理好睡眠问题也有利于双方。

与患者的会谈应该覆盖整个病史。了解患者的日常生活规律、人格结构、信仰以及不同的遗传与环境条件对睡眠的影响是有必要的。同时应询问一些特殊的睡眠症状，并积极搜索以下资料：①目前的睡眠模式：包括上床的时间、入睡的时间、夜间醒来的次数和时间、最后醒来的时间和起床时间。②整个24小时的活动行为时间表，包括进餐时间、休息时间、小睡时间、兴奋剂（咖啡、浓茶）使用情况和导致抑郁的物质（酒精）的摄入情况。③睡眠主诉的特殊细节：发生了什么，什么时候发生的，患者自身的感觉是什么，别人的信息是什么，对患者和其他人的影响及相关的担忧。④整个生活历程的睡眠模式，同睡者的睡眠模式及任何家族性的睡眠问题和特点。

会谈的目的不仅是试图了解睡眠异常本身，也借助于患者的生活将其睡眠异常置于相关的环境中进行分析。尽管很多睡眠障碍可以从病史中诊断，但是进一步调查仍具有重要作用。主要分为以下几个步骤：①一般的常规实验：目的是筛查扰乱睡眠的器质性障碍和躯体因素，应该包括身高和体重的测量、血常规和血沉、尿常规和血离子、肝功能和甲状腺功能测定及血糖。②发现及进一步提供睡眠问题性质的试验：包括了解睡眠日记、多导睡眠图的检测。③精神方面的检查和量表的测量：如MMPI（明尼苏达多相人格）测定；艾森克人格问卷，SCL-90的测查等。这些有助于了解患者的心理概况，并暴露可能的致病因素。

睡眠健康与否的评定标准不一，因为睡眠存在着明显的个体差异。所以正常与异常睡眠间的评定，不能仅依靠时间的长短来评估，还需要从下面几个方面进行判断。

1.睡眠时间是否充分

长期以来，不少人认为“每天必须睡够8小时才利于身体健康”，不少人一旦睡眠时间少于8小时就开始焦虑。实际上，对睡眠的需要存在很大的个体差异，健康人群中有的甚至每天只需4小时睡眠，而有的则需要睡10小时。当然，大多数人的睡眠时间应当在5～10小时，过多或过少都有可能对健康造成不利影响。正常与异常睡眠并没有绝对的时间标准，如果你的睡眠时间不影响你的感觉和日常活动，就是正常的。

2.睡眠是否有规律

睡眠规律与个体生物钟有很大关系。有人习惯于早起而另一些人习惯于晚起，早起与晚起哪种正常呢？如果形成了习惯，感觉上和活动上都没有问题也都属于正常。但若是已经适应了的睡眠规律被打破，则需要予以关注。

3.是否伴有异常行为

正常睡眠一般均维持一定的睡眠姿势，期间可以有一定小范围的翻动、转身、抓挠等，如果睡眠期间出现一些现象，如严重打鼾、行走、大声说话等，那么异常无疑。

4.是否有不良感觉

自我感觉是判断心理障碍最直接、最重要的指标之一，睡眠同样如此。一般来说，凡是存在睡眠感觉上的问题都值得或需要寻求专业帮助和确认。当然，也有不必要的担心。

5.是否影响了正常生活

这也是判断睡眠是否异常的一个重要标准，即睡眠的质量或不正常表现已经明显影响个体的社会生活，感到力不从心、不能进行正常工作、注意力下降、影响正常的判断和解决问题的能力。这种睡眠也被视为异常睡眠。

6.睡眠异常持续时间

由于影响睡眠的因素很多，偶尔的睡眠问题十分常见，这类情况通过普通措施多能解决。一般认为异常睡眠超过一周都无法通过努力缓解，就需要求助专家。

失眠症的治疗包括非药物治疗和药物治疗。

1.睡眠卫生教育和心理行为治疗

首先让患者了解一些睡眠卫生知识，消除失眠带来的恐惧，养成良好的睡眠习惯。慢性失眠患者，在应用药物的同时应辅以心理行为治疗，针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。其他非药物治疗包括饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，但缺乏循证医学支持。

2.药物治疗

由于睡眠药物多数长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量、间断给药（每周3~5次）、短期用药（常规用药不超过3~4周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%）。目前临床治疗失眠症的药物主要包括苯二氮䓬受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。

（1）BZRAs

包括传统的苯二氮䓬类药物和新型非苯二氮䓬类药物。苯二氮䓬类药物是目前使用最广泛的催眠药，此类药物可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，是安全性、耐受性较好的催眠药。缺点是比较容易形成药物依赖、停药反跳和记忆力下降等，但一般短期使用不会出现药物依赖。此类药根据半衰期长短分为3类：①短效类（半衰期<6小时）：常用的有三唑仑、咪达唑仑、去羟西泮、溴替唑仑等，主要用于入睡困难和醒后难以入睡；②中效类（半衰期6~24小时）：常用的有替马西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯氮平等，主要用于睡眠浅、易醒和晨起需要保持头脑清醒者；③长效类（半衰期24小时以上）：常用的有地西泮、氯硝西泮、硝基西泮、氟硝西泮、氟西泮等，主要用于早醒。长效类起效慢，有抑制呼吸和次日头昏、无力等不良反应。新型非苯二氮䓬类催眠药包括唑吡坦（zolpidem）、佐匹克隆（zopiclone）、右佐匹克隆（eszopiclone）和扎来普隆（zaleplon）等。这类药物具有起效快、半衰期短、一般不产生日间困倦等特点，长期使用无显著药物不良反应，但可能在突然停药后发生一过性失眠反跳。

（2）褪黑素受体激动剂

褪黑素受体激动剂可以作为BZRAs不耐受，以及已经发生药物依赖患者的替代治疗，雷美尔通（ramelteon）、阿戈美拉汀（agomelatine）等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期。

（3）抗抑郁药物

在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。①三环类抗抑郁药物：阿米替林能够缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中觉醒，但不良反应多，故不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平（3~6mg/d）因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，一般建议白天服用。③5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：包括文拉法辛和度洛西汀，通过治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。④其他抗抑郁药物：小剂量米氮平（15~30mg/d）能缓解失眠症状；小剂量曲唑酮（25~100mg/d）具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。