英文名称 ：status epilepticus

中文别名 ：癫痫状态

癫痫持续状态（status epilepticus，SE）或称癫痫状态，传统定义认为癫痫持续状态指“癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止”。目前观点认为，如果患者出现全面强直阵挛性发作持续5分钟以上即有可能发生神经元损伤，对于GTCS的患者若发作持续时间超过5分钟就该考虑癫痫持续状态的诊断，并须用AEDs紧急处理。癫痫状态是内科常见急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率均很高。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，其中全面强直—阵挛发作最常见，危害性也最大。

癫痫状态最常见的原因是不恰当地停用AEDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引起，个别患者原因不明。不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等均可诱发。

新近研究证实：非癫痫持续状态的单个惊厥性抽搐的发作时间一般不会超过2分钟，因而以30分钟作为诊断时限并非很恰当，从临床实际出发，持续10分钟的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准，而这也是要求开始静脉给药的时间点。可根据发作起始局限累及一侧大脑半球某个部分、或是双侧大脑半球同时受累进一步分为全面性发作持续状态（generalized status epilepticus）与部分性发作持续状态（partial status epilepticus）。

1.全面性发作持续状态

（1）全面性强直—阵挛发作持续状态

是临床最常见、最危险的癫痫状态，表现强直—阵挛发作反复发生，意识障碍伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质紊乱（低血钾、低血钙）和肌红蛋白尿等，可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。

（2）强直性发作持续状态

多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意识障碍（昏迷较少），间有强直性发作或其他类型发作，如肌阵挛、不典型失神、失张力发作等，EEG出现持续性较慢的棘—慢或尖—慢波放电。

（3）阵挛性发作持续状态

阵挛性发作持续状态时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷。

（4）肌阵挛发作持续状态

特发性肌阵挛发作患者很少出现癫痫状态，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见。特发性患者EEG显示和肌阵挛紧密联系的多棘波，预后较好；继发性的EEG通常显示非节律性反复的棘波，预后较差。

（5）失神发作持续状态

主要表现为意识水平降低，甚至只表现反应性下降、学习成绩下降；EEG可见持续性棘—慢波放电，频率较慢（<3Hz）。多由治疗不当或停药诱发。

2.部分性发作持续状态

（1）单纯部分性发作持续状态

临床表现以反复的局部颜面或躯体持续抽搐为特征，或持续的躯体局部感觉异常为特点，发作时意识清楚，EEG上有相应脑区局限性放电。病情演变取决于病变性质，部分隐源性患者治愈后可能不再发。某些非进行性器质性病变后期可伴有同侧肌阵挛。Rasmussen综合征（部分性连续癫痫）早期出现肌阵挛及其他形式发作，伴进行性弥漫性神经系统损害表现。

（2）边缘叶性癫痫持续状态

常表现为意识障碍和精神症状，又称精神运动性癫痫状态，常见于颞叶癫痫，须注意与其他原因导致的精神异常鉴别。

（3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫

多发生于幼儿，表现一侧抽搐，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。

另外，目前也倾向于可根据是否存在惊厥性发作将癫痫持续状态分为惊厥性持续状态（convulsive status epilepticus，CSE）与非惊厥性持续状态（non-convulsive status epilepticus，NCSE）。

SE过程中，神经元持续放电，脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加。同时，经N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）受体介导。兴奋性氨基酸过度释放，对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡。惊厥性SE时，患者同时有强烈而持续的肌肉抽动，导致体温升高，心律失常，肺动脉压力升高，肺水肿，体内氧和能量耗竭，严重的代谢性酸中毒，高血钾，高血糖，高肌酸激酶，肝、肾等重要器官功能衰竭。由于脑血流灌注不足，致脑水肿和颅压增高，加剧了惊厥性脑损伤的发生。

惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现有：①神经元丧失；②反应性胶质细胞增生；③海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生，后者可能反复兴奋齿状回内分子层的神经元，导致持续状态延长。

癫痫持续状态的治疗目的为：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。

1.一般措施

（1）对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，定时进行血气分析、生化全项检查；查找诱发癫痫状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙套。

（2）建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药沉淀，尤其是苯妥英钠。

（3）积极防治并发症：脑水肿可用20%甘露醇125~250ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可给予物理降温；纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等，纠正酸中毒，并给予营养支持治疗。

2.药物选择

理想的抗癫痫持续状态的药物应有以下特点：①能静脉给药；②可快速进入脑内，阻止癫痫发作；③无难以接受的不良反应，在脑内存在足够长的时间以防止再次发作。控制癫痫持续状态的药物都应静脉给药，难以静脉给药的患者如新生儿和儿童，可以直肠内给药。因此，药物的选择应基于特定的癫痫持续状态类型及它们的药代动力学特点和易使用性。

（1）地西泮治疗：首先用地西泮10~20mg静脉注射，每分钟不超过2mg，如有效，再将60~100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25~0.5mg/kg，一般不超过10mg。地西泮偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。

（2）地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮10~20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3~0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停药。

（3）苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。

（4）10%水合氯醛：20~30ml加等量植物油保留灌肠，每8~12小时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。

（5）副醛：8~10ml（儿童0.3ml/kg）植物油稀释后保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。

经上述处理，发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0.1~0.2g肌注，每日2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲抗癫痫药，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理。发作停止后，还需积极寻找癫痫状态的原因予以处理。对同存的并发症也要给予相应的治疗。

3.难治性癫痫持续状态

难治性癫痫持续状态是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英钠等无效，连续发作1小时以上者。癫痫持续状态是急症，预后不仅与病因有关，还与成功治疗的时间有关。如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务就是要迅速终止发作，可选用下列药物：

（1）异戊巴比妥：是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25~0.5g，1~4岁的儿童每次0.1g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。

（2）咪达唑仑：由于其起效快，1~5分钟出现药理学效应，5~15分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静注0.15~0.2mg/kg，然后按0.06~0.6mg/（kg·h）静滴维持。新生儿可按0.1~0.4mg/（kg·h）持续静脉滴注。

（3）丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6分钟。建议剂量1~2mg/kg静注，继之以2~10mg/（kg·h）持续静滴维持。控制发作所需的血药浓度为2.5μg/ml，突然停用可使发作加重，逐渐减量则不出现癫痫发作的反跳。丙泊酚可能的不良反应包括诱导癫痫发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现，还可出现其他中枢神经系统的兴奋症状，如肌强直、角弓反张、舞蹈手足徐动症。儿童静注推荐剂量超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等不良反应。

（4）利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1~3mg/kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。虽在控制癫痫发作的范围内很少有毒副反应发生，但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良反应：如烦躁、谵妄、精神异常、心律失常及过敏反应等。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。

（5）也可选用氯氨酮、硫喷妥钠等进行治疗。