英文名称 ：transient ischemic attack

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。传统的TIA定义，只要临床症状在24小时内消失，且不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。近来研究证实，对于传统TIA患者，如果神经功能缺损症状超过1小时，绝大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部小梗死灶。因此，许多传统的TIA病例实质上是小卒中。

TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因有关，其发病机制主要有以下两种类型：

1.血流动力学改变

是在各种原因（如动脉硬化和动脉炎等）所致的颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄基础上，血压的急剧波动和下降导致原来靠侧支循环维持血液供应的脑区发生的一过性缺血。血流动力型TIA的临床症状比较刻板，发作频率通常密集，每次发作持续时间短暂，一般不超过10分钟。

2.微栓塞

主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等。微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎移向远端或自发溶解时，血流恢复，症状缓解。微栓塞型TIA的临床症状多变，发作频率通常稀疏，每次发作持续时间一般较长。

发病1周内的患者建议就诊当天进行急诊脑CT平扫或MRI检查。脑CT平扫或MRI可以排除小量脑出血及其他可能存在的脑部病变，是最重要的初始诊断性检查。脑CT平扫或普通MRI（T₁加权、T₂加权及质子相）检查大多正常，但部分病例弥散加权MRI（DWI）可以在发病早期显示一过性缺血灶，缺血灶多呈小片状，一般体积1~2ml。初始检查内容：血常规（包括血小板计数），凝血功能，血糖，血脂，血电解质，肝肾功能，心电图，经胸超声心动图，脑CT或MRI，及无创性颅内、外血管病变检查（颈部血管超声、经颅多普勒超声、CTA或MRA）。初始检查项目一般要求在48小时内完成，最好24小时内完成。

为进行鉴别诊断和排除需要特殊治疗的TIA病因，以及评估预后，还可能需要动态心电图监测、经食管超声心动图、DSA等检查，以及蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等易栓状态的筛查。对于多次发生单眼一过性黑矇的老年高血压患者，应该直接关注同侧颈动脉；而对于有自然流产、静脉血栓和多次TIA发作史的年轻女性，则应该初始评估抗磷脂抗体（抗磷脂抗体综合征）。

TIA是急症。TIA发病后2天或7天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。临床医师还应提前做好有关的准备工作，一旦TIA转变成脑梗死，不要因等待凝血功能等结果而延误溶栓治疗。

TIA发病1周内，具备下列指征者建议入院治疗：进展性TIA；神经功能缺损症状持续时间超过1小时；栓子可能来源于心脏（如心房颤动）；已知高凝状态；TIA短期卒中风险评估（如ABCD²评分，见表1）为高危患者。如果症状发作在72小时内，建议有以下情况之一者也入院治疗：①ABCD²评分>2；②ABCD²评分0~2，但门诊不能在2天之内完成TIA系统检查；③ABCD²评分0~2，但DWI已显示对应小片状缺血灶或缺血责任大血管狭窄率>50%。

表1 TIA的ABCD²评分

（一）药物治疗

1.抗血小板治疗：

非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。发病24小时内，具有卒中高复发风险（ABCD²评分≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天。发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天。其他TIA或小卒中一般单独使用：①阿司匹林（50~325mg/d）；②氯吡格雷（75mg/d）；③阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为25mg和200mg，2 次/天）。

2.抗凝治疗：

心源性栓塞性TIA一般推荐抗凝治疗，可在神经影像学检查排除脑出血后尽早开始实施。主要包括肝素、低分子肝素、华法林及新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。一般短期使用肝素后改为口服抗凝剂华法林治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达到2~3，用药量根据结果调整。高度卒中风险的TIA患者应选用半衰期较短和较易中和抗凝强度的肝素；一旦TIA转变成脑梗死，可以迅速纠正凝血功能指标的异常，使之符合溶栓治疗的入选标准。频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA，及对抗血小板治疗无效的病例也可考虑抗凝治疗。对人工心脏瓣膜置换术后等高度卒中风险的TIA患者口服抗凝剂治疗无效时还可加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫联合治疗。

3.扩容治疗：

纠正低灌注，适用于血流动力型TIA。

4.溶栓治疗：

对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，即使神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，目前也不作为溶栓治疗的禁忌证。若TIA再次发作，临床有脑梗死的诊断可能，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗。

5.其他：

对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。活血化瘀性中药制剂对TIA患者也可能有一定的治疗作用。

（二）TIA的外科治疗和血管介入治疗

对适合颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉血管成形和支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）者，最好在48小时之内手术，不应延误治疗。

（三）控制危险因素

脑血管疾病的危险因素是指经流行病学研究证明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素。对CVD危险因素的识别和干预，是CVD预防和治疗的重要基础，是降低其发病率和死亡率的关键。

1.脑血管病的危险因素

CVD往往是多种危险因素共同作用的结果，单一危险因素与CVD的发病并不一定有着必然的因果关系。对任何个体来说，一个或多个危险因素存在，虽不能预测脑血管病的发病，但将增加脑血管病发病的概率。CVD的危险因素分为可干预危险因素和不可干预危险因素两大类，其中可干预危险因素是CVD预防的主要针对目标。

（1）不可干预的危险因素

1）年龄：

脑血管病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。

2）性别：

流行病学资料显示，男性卒中的发病率高于女性。

3）遗传因素：

父亲或母亲有卒中史的子女均增加卒中风险，其相对危险度（relative risk，RR值）分别是2.4和1.4。心源性脑栓塞家族史比其他类型卒中家族史增加卒中风险较少。某些遗传性疾病如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性动脉病、Fabry病和遗传性高凝状态均增加卒中的发生率。

4）种族：

黑人比白种人发生卒中的风险高，中国人和日本人发生卒中的风险也较高。

（2）可干预的危险因素

1）高血压：

是脑卒中最重要的可干预的危险因素。收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。研究表明收缩压>160mmHg和（或）舒张压>95mmHg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍。在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，卒中发病的相对危险增加46%。

2）吸烟：

可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。尼古丁还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。吸烟者与不吸烟者相比，其缺血性卒中的RR值是1.9，蛛网膜下腔出血的RR值是2.9。另有研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高2~4倍。长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生卒中的相对危险增加1.82倍。

3）糖尿病：

是缺血性卒中的独立危险因素，其RR值波动在1.8~6.0，但不是出血性卒中的独立危险因素。

4）心房颤动：

在调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加3~4倍。

5）其他心脏病：

如心脏瓣膜修补术后、心肌梗死、扩张型心肌病、心脏病的围术期、心导管和血管内治疗、心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性卒中的发生率。

6）血脂异常：

与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。总胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中相对风险升高25%。高密度脂蛋白每增加1mmol/L，缺血性卒中相对风险降低47%。多数研究显示低胆固醇水平出血性卒中的相对风险升高。

7）无症状性颈动脉狭窄：

是明确的卒中独立危险因素，其RR值是2.0。短期（2~3年）随访研究显示，无症状颈动脉狭窄（50%~99%）脑卒中发生率为每年1%~3.4%；长期随访研究显示，无症状颈动脉狭窄（50%~99%）10年脑卒中发病率为9.3%，15年脑卒中发病率为16.6%。

8）镰状细胞贫血：

基因异常的纯合子患者，20岁前脑卒中累计发病率超过11%，且大部分在儿童期发病。

9）绝经后雌激素替代治疗：

研究显示雌激素加孕激素替代治疗明显增加缺血性脑卒中的风险。

10）膳食和营养：

每天增加摄入蔬菜和水果，脑卒中相对危险度减少。每日维生素C、维生素E及类胡萝卜素摄入量与脑卒中的风险无显著相关性。低钠、高钾摄入可降低脑卒中风险，可能与降低血压有关。

11）运动和锻炼：

与缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低卒中或死亡风险27%；与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险20%。

12）肥胖：

肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。国内研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的RR值是2.0。

13）饮酒过量：

轻、中度饮酒对卒中有保护作用，而过量饮酒使卒中风险升高。

14）其他：

包括代谢综合征、口服避孕药、药物滥用、睡眠呼吸障碍病、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、高脂蛋白相关的磷脂酶A2升高、高凝、炎症、感染、血流动力学异常、血黏度增高、纤维蛋白原升高及血小板聚集功能亢进等。

【脑血管病的预防】

循证医学证据表明，对CVD的危险因素进行早期干预，可以有效地降低CVD的发病率。

（3）脑血管病的一级预防

指首次脑血管病发病的预防，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。主要预防措施包括：

1）高血压：

防治措施包括限制食盐摄入量、减少膳食中脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、减少饮酒量及长期坚持降压药物治疗。普通高血压应控制在140/90mmHg以下，对高血压合并糖尿病或肾病者，血压一般应控制在130/80mmHg以下。老年人（年龄>65岁）收缩压一般应降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。

2）吸烟：

吸烟者应戒烟，可用尼古丁替代品及口服戒烟药。

3）高脂血症：

血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。主要以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为血脂的调控目标，将LDL-C降至2.59mmol/L以下或使LDL-C水平比基线下降30%~40%。但已发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下。血脂调控首先应进行治疗性生活方式改变，改变生活方式无效者采用药物治疗。

4）糖尿病：

糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。理想血糖控制为糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖及血糖波动均控制良好，一般目标为糖化血红蛋白小于7%。2~3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类药物可有效降低卒中的风险。糖尿病合并高血压患者降压药物首先选择ACEI或ARB。

5）心房颤动：

应根据心房颤动患者的卒中危险分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。有任何一种高度危险因素（如风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜置换、动脉栓塞）或≥2种中度危险因素（如年龄超过75岁、高血压、糖尿病、心力衰竭等）的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗。对于无其他卒中危险因素者，建议使用阿司匹林抗血小板治疗；仅有一种中度危险因素者，建议使用阿司匹林或华法林抗凝治疗。

6）无症状性颈动脉狭窄：

卒中高危患者（狭窄>70%、预期寿命>5年），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率<3%的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术；但CAS是否可以替代CEA治疗目前尚不明确。对于行CEA风险较高的患者，可以考虑做CAS。

7）阿司匹林：

推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%~10%）的个体中使用小剂量阿司匹林（每日50~150mg）进行心脑血管病的一级预防。不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防。不推荐其他抗血小板药物用于卒中一级预防。

8）膳食和营养：

每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐的食盐摄入量≤6g/d。每日总脂肪摄入量应<总热量的30%，饱和脂肪<10%。

9）运动和锻炼：

采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有5天，每天30~45分钟的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。

10）饮酒过量：

不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。饮酒者应适度，不要酗酒；男性饮酒的酒精含量不应超过25g/d，女性减半。

11）其他：

对于有心肌梗死、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、肥胖等脑血管病危险因素者，应采取相应措施，进行干预和处理。

（2）脑血管病的二级预防

指再次脑血管病发病的预防。通常将TIA患者作为卒中二级预防对待。

1）调控可干预的危险因素：

基本与一级预防相同。但对不伴已知冠心病的非心源性卒中患者，推荐更积极地强化他汀类药物治疗，降低LDL-C至少50%或目标LDL-C<70mg/dl（1.81mmol/L），以获得最大益处。症状性颈动脉狭窄>50%，且围术期并发症和死亡风险估计<6%时，可考虑行CEA或CAS。对于能参加体力活动的缺血性卒中或TIA患者，每周要进行1~3次至少30分钟的中等强度体力活动，通常定义为使运动者出汗或心率显著增高的剧烈活动。

2）抗血小板聚集治疗：

非心源性卒中推荐抗血小板治疗。可单独应用阿司匹林（50~325mg/d），或氯吡格雷（75mg/d），或小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为25mg和200mg，2次/天）。

3）抗凝治疗：

对已明确诊断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者一般推荐使用华法林抗凝治疗。

4）干预短暂性脑缺血发作：

反复TIA发作患者发生卒中风险极大，应积极寻找并治疗TIA的病因。