感染仍然是造血干细胞移植（HSCT）的主要死亡原因之一。近几年来，移植受者支持治疗的改善主要归功于感染控制的进步，从而提高了移植的疗效，改善了生存率，主要表现在以下几个方面：加深了对感染性疾病发病机制的理解，新的抗菌药物的应用，在植入前骨髓抑制期采用经验性抗菌药物治疗，感染的预防和治疗新策略的应用，感染病原菌对其他移植并发症影响的理解，尤其是对移植物抗宿主病（GVHD）的影响。外周血造血干细胞移植的应用也使得血小板和中性粒细胞快速植入，住院时间缩短，发热天数减少，抗生素使用减少。减低强度移植的应用增加减少了胃肠道和整个化疗毒性反应，也降低了感染并发症。然而，机会性病原体的变化，抗菌药物敏感性的变化，新的免疫抑制剂治疗GVHD导致的宿主免疫功能缺陷的差异，替代供者移植的增加，都对感染并发症的处理提出了新的挑战。

（一）中性粒细胞缺乏期首次发热的治疗

中性粒细胞缺乏期最常见的发热是感染性发热和致命性发热，细菌是最常见的感染病原体。对于这些患者必须进行快速和全面的评估，尤其需要注意检查口腔、皮肤、肺、导管部位和肛周，并进行疑似感染部位的培养，所有病人至少要抽两套血标本，用于细菌和真菌培养，每套包括需氧菌和厌氧菌血培养。有肺部症状和体征的患者，除了进行体格检查和常规的血培养以外，还有进行胸部X线检查，有泌尿道感染症状和体征的病人，应当做中段尿分析和培养，2～3个血培养标本可以同时采集，也可以间隔30～60分钟采集，许多指南推荐至少一个标本采自于外周静脉血，另一个采自于静脉导管。

在感染评估后应当立即经验性使用抗菌药物，这样能够明显的降低感染的发病率和死亡率，因此经验性抗感染治疗已经成为中性粒细胞缺乏期首次发热处理的标准治疗。因此，发热一旦出现就应当立即使用抗菌药物，即使缺乏感染的症状和体征，不要等待血和其他培养的结果，因为这些宿主不能够发生有效的炎症反应。选用哪种抗菌药物必须考虑以下几种因素：当地病原微生物的分布情况和病原微生物对可用抗菌药物的敏感性，抗菌药物的毒性，药物过敏史，抗菌药物耐药的可能性以及药物的价格。

中国中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南已经在2012年8月发表，要求抗菌药物使用前对中性粒细胞缺乏伴发热的病人进行风险评估，高危患者的初始经验治疗推荐单药使用，能够覆盖G^-菌的广谱抗生素，包括第三代头孢菌素（如头孢他啶）、酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、四代头孢菌素（如头孢吡肟）、抗假单胞菌青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦）和碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）。最近的荟萃分析显示，单药使用比联合用药细菌二重感染的发生率低，单药治疗比联合用药失败率低。

单药治疗的缺点是抗G⁺菌的活性有限，尤其是头孢他啶、头孢吡肟和碳青霉烯类有很好的抗链球菌和肺炎球菌的活性，但对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。因此，不同医院选用抗菌药物应该考虑MRSA的情况，还要考虑单药治疗不能覆盖的其他病原微生物，如耐万古霉素的肠球菌（VRE）、耐青霉素的肺炎链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌、产ESBL的肠杆菌科、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌。

（二）中性粒细胞缺乏时期持续发热的治疗

对初始抗菌药物的反应决定了下一步治疗的策略。如果热退，不管感染的原因是否找到继续初始治疗，直到中性粒细胞缺乏纠正（中性粒细胞计数ANC＞0. 5×10⁹/L）。如果口腔和胃肠道黏膜炎继续存在，停止抗菌药物是不明智的选择。

如果发热持续，需要对病人进行重新的检查和评估。如果没有找到感染证据，也没有感染加重的征象，继续初始治疗不需要做任何调整；如果找到感染证据，应当采用针对病原体的靶向治疗；如果有感染加重的证据，应当对初始治疗进行调整，覆盖初始治疗不能覆盖的可疑的病原微生物。

如果初始抗生素治疗4天后发热仍然持续存在，病人仍然处于严重中性粒细胞缺乏，此时存在着真菌感染的高风险，应当考虑开始抗真菌治疗。其他持续和复发发热的原因包括艰难梭菌、其他细菌感染或非感染原因。如果病人血流动力学稳定又没有阳性的培养结果，持续发热并不一定要进行抗菌药物的调整。

（三）中性粒细胞恢复后的发热

在HSCT的病人，中性粒细胞恢复后偶尔还有发热，如果没有找到感染的证据，应当在ANC＞0. 5×10⁹/L的4～5天后停用抗菌药物。