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已收藏英文名称 ：transplantation associated thrombotic microangiopathy
移植相关性血栓性微血管病（transplantation associated thrombotic microangiopathy，TA-TMA）是以微血管病性溶血性贫血（MAHA）、消耗性血小板减少和脏器功能不全为主要临床特征，包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒综合征（HUS）在内的一组疾病的总称。该病于1980年首次报道，是HSCT后较罕见又严重的并发症之一，发病率约6.8%（5%～15%），病死率为60%～90%。可发生在移植后早期，也可晚至移植后8个月，通常发病时间为移植后2个月（4～30天）。
TA-TMA的发生受诸多危险因素影响，预处理强度、免疫抑制治疗、感染和GVHD等因素与TA-MA的发生密切相关。非清髓预处理方案的TA-TMA发生率低，清髓性预处理强度大，TAM发生率高；无关供者移植采用强烈GVHD预防，钙调素抑制剂（环孢素和他克莫司）及雷帕霉素靶蛋白抑制剂（西罗莫司）可直接或通过激活单核细胞、巨噬细胞以及反应性T淋巴细胞产生细胞因子而致内皮细胞损伤，增加TA-TMA发生风险；此外移植并发症，如急性GVHD、ABO溶血、感染包括细菌、真菌及病毒（CMV和HHV-6）也增加TA-TMA发生风险。
与特发性TTP不同，TA-TAM患者裂解血管性血友病因子多聚体的金属蛋白酶活性是正常的。目前普遍认为内皮细胞损伤是TA-TMA发病的中心环节。在HSCT中强预处理、放疗、CsA等免疫抑制治疗、感染、GVHD等因素可直接或通过激活单核细胞、巨噬细胞及反应性T淋巴细胞产生肿瘤坏死因子α（TNF-α）、γ干扰素（γ-INF）及白介素-1（IL-1）等细胞因子导致内皮细胞损伤和功能失调，释放微颗粒，导致血小板激活、凝血过程启动以及前列腺素（TXA2／PGI2）代谢失衡，引起微血栓形成，进而出现相关临床症状。这些细胞因子同时也参与GVHD和VOD的发病，形成恶性循环，从而加重病情。
①血象：正细胞正色素性贫血，外周血见红细胞碎片及畸形红细胞，偶见有核红细胞；血小板计数减少；WBC可升高或降低；网织红细胞升高；②血浆结合珠蛋白降低，乳酸脱氢酶（LDH）升高；③血清肌酐升高；④凝血指标异常：vWF∶Ag、血栓调节蛋白及纤维蛋白降解产物FDP水平升高，纤维蛋白原下降；⑤病变部位病理检查：血管内皮细胞肿胀、剥脱，伴有血管周围出血，特征性的改变是毛细血管内纤维素-血小板血栓形成（鉴别GVHD病理改变）。
TA-TMA预后差，目前尚缺乏行之有效的治疗方法。因此，应尽量避免和去除TA-TMA发生的高危因素，快速减停免疫抑制剂如CsA或FK 506，对于TMA同时合并GVHD需用免疫抑制剂者，可改用硫唑嘌呤及抗T细胞抗体等其他免疫抑制剂取代；血浆置换法已证实在TA-TMA患者中疗效不佳，不如TTP，可能与TA-TMA患者vWF金属蛋白酶活性正常有关。近年来人们尝试应用利妥昔单抗、去纤苷（DF）及重组人可溶性血栓调节蛋白等药物治疗TA-TMA，获得了一定疗效。
1）DF：为一种单链寡聚核苷酸多分散混合物，通过抑制体内TNF-α介导内皮细胞凋亡保护内皮细胞不受损伤，减少内皮细胞促炎因子表达，降低血浆纤溶酶原激活抑制物1（PAI-1）活性，增加体内组织纤溶酶原激活物（t-PA）功能，并具有纤溶、抗血栓形成、抗炎和溶解血栓活性，是治疗TA-TMA最有希望的药物。用法：40mg／（kg·d）口服或10mg／（kg·d）分次静脉滴注。
2）利妥昔单抗：是抗CD20单抗，多用于治疗原发免疫性血小板减少症（ITP）、药物相关血小板减少症及自身免疫性溶血性贫血等疾病，有报道溶血尿毒综合征（HUS）的BMT患者应用利妥昔单抗每周375mg／m2治疗，2～3次后血红蛋白、血肌酐、LDH及胆红素均表现出改善。
3）重组人可溶性血栓调节蛋白（rTM）：为血栓调节蛋白和凝血酶的复合物，可激活蛋白C，产生活性蛋白C，使FⅤa和FⅧa失活。抑制内外源性凝血机制，起到抗凝作用。此外，还具有抗炎活性、保护内皮细胞避免损伤及在DIC患者中提高抗凝血酶Ⅲ、PAI-1水平作用。临床试验证实，与低分子肝素相比.rTM在恶性肿瘤或感染相关DIC治疗中表现出显著疗效。
