异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoieticstem cell transplantation，allo-HSCT）是临床应用最广的组织移植，可应用于许多恶性肿瘤和非肿瘤疾病的重要治疗。allo-HSCT应用因为许多的不良反应而受限制，常见移植后并发症为移植物抗宿主病和肺毒性。25%～50%的allo-HSCT接受者发生肺部并发症，且肺部并发症引起约50%的移植后相关的死亡。死亡病例中约50%的肺部未发现感染性微生物，说明非感染性肺部并发症是死亡的重要原因。这些非感染性肺部合并症的肺损伤可分为急性和亚急性肺损伤。急性肺损伤定义为特发性肺炎综合征，亚急性或慢性肺损伤命名为闭塞性细支气管炎综合征，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。一般根据发病时间的早晚、肺部并发症分为早期和晚期并发症。早期并发症发病时间在移植术后100天内，晚期并发症在移植术后100天之后。非感染性肺部并发症分类见表1。

表1 肺部并发症的分类

研究还发现，肾素血管紧张素系统的作用在非感染性肺部并发症起作用，与血管紧张素转换酶（ACE）基因的插入/缺失多态性、ACE D/D基因型有关。

特发性肺炎综合征（idiopathic pneumonia syndrome，IPS）为非感染性急性肺损伤。主要病理学特点为间质性肺炎和弥漫性肺泡损害共存。IPS多为早期并发症，发生于移植后的100天内。典型的为爆发性进行性病程，可导致60%～80%的患者死亡。相反，亚急型肺损伤通常起病晚，可在移植后6个月以上发病，临床病程更加隐匿和延长。

特发性肺炎综合征常指急性起病，非感染性肺损伤，发生于HCT后早期，有较高的发病率和死亡率。1993年国际研究院的一致调查提出了广义的特发性肺炎综合征的定义为移植后的无活动性下呼吸道感染的广泛的肺泡损伤。2011年将IPS定义为无肺部感染、心功能不全、急性肾衰竭、超液体负荷的急性弥漫性肺损伤。在大量的原发炎症和功能不全的解剖部位的基础上进一步分为特殊的疾病实体。

IPS的发生率为10%，波动范围2%～17%，其发生与患者的年龄、供体和受体之间的HLA的配合程度、移植物类型、调节强度有关。IPS的存活率很低，在诊断后的28天内死亡率为50%～75%。免疫调节治疗的强度影响IPS的发展，亚消融的调节治疗后IPS的发生率相对低。密西根大学的回顾研究分析了1995年6月～2000年2月的425例同种异体的SCT，193例为无相关的供体的骨髓移植（URD），232例相关供体的外周血的造血干细胞移植（PBSC），35%的无相关的供体的骨髓移植受体和22%的相关的供体PBSC在骨髓移植后的100天内发展成肺功能不全。在无相关的供体的骨髓移植和相关的PBSC移植后平均发生IPS的时间为13天和18天。19/32（60%）的患者发生呼吸道症状的时间为移植后7天内。72%的患者IPS发生与急性GVHD有关，11/32（34%）例为肝静脉阻塞病促发的IPS发生。IPS患者的100天的死亡率为94%（30/32），IPS发生至死亡的时间平均为13天。国内对190例allo-HCT移植后IPS的研究显示，IPS的发生率为8.6%，相关的病死率为73.3%。也认为移植后的急性GVHD与IPS密切相关。

IPS和急性移植物抗宿主病密切相关，说明此综合征的免疫机制。一种机制是由同种异体的供体T细胞通过与受者的抗原呈递细胞的相互作用而激活，通过炎症因子产生介导的肺损伤，移植受者的肺泡上皮细胞表达主要组织相容性抗原Ⅰ、Ⅱ和次要组织相容性抗原，此时的肺成为了急性移植物抗宿主病的靶器官。15年前肿瘤坏死因子α（TNFα）在此疾病的发病作用就已开始提出，伴有TNFα的明显增加及受累动物、患者的支气管肺泡灌洗液的可溶性受体增加。TNFα直接引起内皮细胞的损伤和凋亡，间接可调节肺部的炎症化学因子的表达和疾病早期随后的供体淋巴细胞浸润。在小鼠的模型中TNF的中和可以减轻IPS疾病的严重度，进一步研究证实T细胞和TNF在急性移植物抗宿主病引起的IPS发病中起一定的作用。IPS与肺部IFN-γ减低有关。某些病例可能是隐源性感染的发作。

IPS的病理发现为有透明膜的弥漫性肺泡损伤，淋巴细胞性细支气管炎或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。在一些病例弥漫性肺泡出血起一定的作用。病理有两种类型，弥漫型肺泡出血和间质性肺炎。

影像学特点：磨玻璃影改变最常见，可双侧、对称性分布，可以弥漫分布或片状分布（图1）。还可以出现铺路石症。

图1 特发性肺炎综合征CT图

男，7岁，白血病造血干细胞移植后，诊断为急性移植物抗宿主病，发热、咳嗽1周，三凹征（+），肺内可闻及湿啰音，肺CT可见弥漫性磨玻璃影、实变影

IPS无有效的治疗手段。

1.对症治疗

对症治疗包括吸氧、利尿。

2.激素治疗

全身糖皮质激素治疗，可用大剂量的甲泼尼龙10～20mg/（kg·d）冲击治疗，也可用甲泼尼龙或泼尼松0.75～1.5mg/（kg·d），也有文献研究未发现大剂量激素较小剂量的激素更为有效。其他免疫抑制剂如环孢素A、6-巯基嘌呤也有效。

3.TNF抑制剂

研究证实联合大剂量的糖皮质激素和TNF抑制剂，可是肺部病变吸收，改善预后。治疗反应和总的生存率提高。Yanik等报道了15例allo-HSCT术后早期发生IPS患者经细胞因子抑制剂依那西普（TNF拮抗剂）治疗后，10例症状完全缓解，表明细胞因子抑制剂在IPS治疗中有效性。最近的随机双盲对照研究并未证实TNF拮抗剂的有效性，但有较好的耐受性。