英文名称 ：acute hemolytic transfusion reaction

患者接受不相容的红细胞或有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏而引起的反应称为溶血性输血反应（hemolytic transfusion reaction，HTR），多数溶血反应是输入的不相容红细胞被患者体内的抗体破坏所致。HTR分为急性溶血性输血反应及迟发性溶血性输血反应。急性HTR常由ABO血型不合所致，反应严重，而迟发性HTR症状往往不明显。非ABO系统抗体导致的严重溶血反应不容忽视。在美国输血相关死亡报道中，溶血反应约占21%，其中1/3为ABO血型不相合所致，2/3为其他系统不相合所致。

急性溶血性输血反应（acute hemolytic transfusion reaction，AHTR）发生于输血后24小时内，多于输血后立即发生。患者输入10～15ml不相合的血液后即可发生急性溶血反应。急性溶血反应发生率约为1∶80 000，死亡率约为1/1800 000。AHTR大多为血管内溶血。严重的AHTR一般是由于ABO血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于抗-Jka、K、Fya抗体及某些Rh血型不合。东南亚国家Mur抗原频率较高，抗Mur导致的溶血反应报道较多，抗Mur也能引起急性溶血反应，必须重视。偶尔，溶血也可由供者血浆中抗体引起受者红细胞破坏所致，如O型血浆或血小板输给非O型患者时，血浆中抗-A或抗-B可能引起受血者红细胞溶解。

大多数AHTR是因误输ABO血型不合的血液引起，由受血者的同种抗体、补体介导的、以输入的红细胞破坏为主的免疫反应，造成血管内溶血。A亚型不合或Rh及其他血型不合时，也可能发生溶血反应。若输入血浆成分含有红细胞抗体，如O型血浆输入非O型受血者后，O型血浆中的高效价抗-A和抗-B可导致受血者红细胞破坏。此外，受血者患自身免疫性溶血性贫血时，血液中的自身抗体也可能破坏输入的异体红细胞，导致溶血。少数患者在输入有缺陷的红细胞后，可发生非免疫性溶血。若如血液在贮存、运输过程中保存不当，血液不适当加热，血液中加入高渗、低渗溶液或对红细胞有损害作用的药物等，也可能引起溶血。

AHTR发生机制是抗体和红细胞膜上血型抗原结合、激活补体，激活的补体形成膜攻击复合物C5～C9，C5～C9可使细胞膜上形成小孔，细胞外的水分由小孔进入细胞，造成细胞溶解，血浆及尿中出现游离血红蛋白。引起急性溶血反应的抗体大多为IgM，少数为补体结合性IgG。AHTR过程中产生的补体，特别是过敏毒素C3a及C5a以及其他炎症介质如组胺、5-羟色胺，细胞因子如白细胞介素IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子（tumor necrotic factory，TNF）、单核细胞化学吸引蛋白等会引起血压下降、休克、支气管痉挛、发热等临床表现。抗原抗体反应可引起血小板释放反应，释放出血小板第3因子，还通过激活Hageman因子启动内源性凝血系统。细胞因子TNF可诱导内皮细胞产生组织因子，激活外源性凝血系统。同时，TNFα及IL-1作用于血管内皮细胞，使其表面血栓调节蛋白表达减少。血管内溶血时，白细胞也出现促凝活性，最终导致DIC及消耗性凝血障碍。

急性溶血时发生肾功能衰竭的机制主要是低血压、肾脏血管收缩及肾脏小动脉内微血栓形成造成的肾脏缺血。抗原抗体复合物沉积于肾脏，也造成肾脏损害。此外，血液中游离血红蛋白会结合一氧化氮，而一氧化氮是内皮衍生的舒张因子，有较强的舒张血管作用，游离血红蛋白结合了一氧化氮会加重肾脏血管收缩。尽管如此，一般认为游离血红蛋白对肾脏没有特别的毒性作用。过去认为血管内溶血时游离血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾衰竭，这种看法早已被否定。20世纪60年代已经发现，输注不相合红细胞的细胞膜也可能引起急性肾衰竭。

怀疑溶血反应时，应立即停止输血，维持静脉通道，核对患者姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号，与交叉配血报告单上记录是否一致，通知输血科及患者主管医师进行紧急处理。抽取患者的血标本连同血袋中剩余的血液送输血科进一步检查。

AHTR的治疗措施取决于患者的临床表现。AHTR的轻重和患者输入的不相合血液量有关，患者输血时应该特别注意观察，及时发现问题并进行相应处理。一旦怀疑发生AHTR，应立即停止输血，更换输血器，使用生理盐水维持静脉通道。如果症状和体征轻微，只需要观察和一般的对症支持治疗。如果溶血反应严重，则应采取积极措施进行抢救。立即补液扩容，维持血容量、纠正低血压、防止急性肾衰竭，静脉输入生理盐水维持血压并将尿量维持在70～100ml/h，维持18～24小时。根据血压、心功能状况及尿量调整补液量及速度。使用血管活性药物如小剂量多巴胺[3～5g/（kg·min）]可治疗低血压并改善肾脏灌注，注意多巴胺的剂量不能过大，大剂量时会引起肾脏血管收缩，加重肾脏损害。利尿剂如呋塞米也可起到保护肾脏的作用，出现少尿或无尿的患者，可以静脉给予呋塞米。如果已经发生肾衰竭，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析。关于凝血机制异常的处理，传统的DIC治疗以去除病因、支持治疗为主。根据需要，可输血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆，这些血液成分仅限用于活动性出血患者。溶血反应发生DIC时，是否使用肝素尚无统一结论，肝素除可阻止凝血的发生外，还具有抗补体活性，但由于肝素可能会加重出血，特别是手术患者、有活动性出血的患者。因此，肝素在溶血反应所致DIC中的应用有争议。

大量血管内溶血发生时，可进行交换输血，即换血疗法。换血量一般是输入异型血量的10倍才能取得良好疗效，故要慎重对待交换输血，以免增加输血传播疾病风险，多数AHTR不需要交换输血。但是对于ABO血型不合引起的严重溶血反应，换血疗法可以降低病死率，应及早进行。如无条件换血也可进行血浆置换疗法以降低异型红细胞输注所致的抗体效价，一次置换1～1.5个血浆容量，置换液选用AB型血浆。

AHTR多由差错所致，应正确确认受血者身份和血液制剂标签以及交叉配血记录，是预防AHTR的重点。加强整个输血过程的管理，确保从输血申请、标本采集、运送、接收、交叉配血、发血、到输血过程准确无误。