英文名称 ：disseminated intravascular coagulation during pregnancy

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指由于某些致病因素激活机体凝血系统，短期内使血液系统呈高凝状态，在微循环中形成广泛微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，进而转变为低凝状态并进一步激活纤溶系统，继而出现机体广泛不凝、出血、休克、各脏器功能障碍等临床表现。

几乎所有产科出血的原因都可以导致DIC，如产科出血（包括产前和产后大出血）、重度子痫前期、HELLP综合征、羊水栓塞、肺血管栓塞、胎死宫内、妊娠急性脂肪肝、妊娠合并重症感染等。

1.急性型

如产后出血、羊水栓塞、胎盘早剥、败血症等所引起的短时间内大量促凝物质进入血循环，起病急。

2.亚急性型

如胎死宫内及白血病等，一般在数天至数周内发病。

3.慢性型

如系统性红斑狼疮等内科合并症，起病缓慢，病程较长，可达数月。

DIC的基本病理变化是微循环内弥散性微血栓形成，导致血小板和凝血因子大量消耗，纤溶系统继发性激活。妊娠期间血液呈高凝状态，使孕妇处于低血管床容量、低血容量、高血黏稠度状态，易诱发血管内皮损伤，加上胎盘、蜕膜、羊水中大量组织因子、促凝物质，均是导致DIC的高危因素。病理情况下组织破坏、释放凝血酶等外源性凝血途径，或因血管内皮细胞损伤，暴露胶原和其他组织成分的内源性凝血途径均可激活凝血系统。如：①羊水栓塞：羊水具有丰富的凝血活酶样物质、胎粪中的胰蛋白酶样作用物质和羊水中有形物质的抗原性，激发体内过敏反应，导致DIC。②前置胎盘和胎盘早剥：剥离部分的胎盘绒毛及蜕膜释放大量的组织凝血活酶，约40%胎盘早剥可导致DIC，同时存在大量失血后造成的凝血因子消耗的因素。③胎死宫内：胚胎和胎儿在宫内死亡后变性的胎盘释放大量的凝血活酶，在胚胎死亡4～5周后，约25%可导致DIC，这种情况也可发生在双胎妊娠一胎胎死宫内时。④子痫前期：全身血管痉挛，血液浓缩，血管内皮受损，血小板聚集，可导致限局性DIC、HELLP综合征等。⑤产科感染性休克：子宫内膜存在大量的具有凝血活酶活性的组织因子，内毒素破坏血小板，抑制吞噬细胞，使其不能清除被激活的各种凝血因子和促凝物质，导致DIC。⑥妊娠合并重症肝炎和脂肪肝：正常情况下，肝脏有灭活被激活的凝血因子的功能，但在肝细胞大量破坏、肝功能衰竭时，被激活的凝血因子在血中聚集导致DIC。⑦产后出血，凝血因子大量消耗，最终导致DIC。

DIC的常规检查包括六项：血小板计数、纤维蛋白原含量、PT、aPTT、FDP、D-二聚体。血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度，仅血小板减少是血液稀释的结果，PT、APTT延长说明凝血因子缺乏，FDP增加说明凝血同时具有纤溶，D-二聚体出现是纤溶的依据，TEG（血栓弹力图）说明整个凝血过程，包括凝血启动、高凝状态、血小板功能以及纤溶功能等。

1.血小板计数

血小板计数＜100×10⁹/L有诊断价值，如进行性降低且病情加重，下降达50×10⁹/L，提示血凝因子过度消耗。临床上以血小板计数＜150×10⁹/L为血小板计数少，有发生DIC可能。

2.血纤维蛋白原测定

DIC的发展是血浆纤维蛋白原经内外促凝物质作用转变为纤维蛋白的过程，血液不断发生凝固。DIC时血纤维蛋白原＜1. 6g/L，重症＜1g/L。

3.凝血酶原时间测定

为外源性凝血系统初筛试验，由于Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子消耗，纤维蛋白溶酶活性增强，FDP增多。正常为13s，如延长3s以上有意义。

4.部分凝血活酶时间（APTT）测定

APTT是内源性凝血途径过筛试验。除因子Ⅶ和A，任何一个凝血因子缺乏均可使APTT延长。正常35～45s，超过正常对照10s以上有意义。DIC高凝期KPTT缩短，消耗性低凝血期APTT延长。

5.凝血酶时间（TT）

是凝血第三阶段试验，正常16～18s，比正常对照延长3s以上有诊断价值。DIC时纤维蛋白原减少及FDP增加，所以TT延长。

6.优球蛋白溶解时间（ELT）

血凝块溶解速度可反映纤溶酶活力（优球蛋白凝块中含有纤溶酶原及纤溶酶活化素），正常为60～120min，＜70min，提示纤溶亢进。

7.血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）

正常时血浆内可溶性纤维蛋白单体复合物含量极少，3P试验阴性。DIC时可溶性纤维蛋白单体增多，硫酸鱼精蛋白（鱼精蛋白）使之分解，单体复合物自行聚合成不溶性的纤维蛋白凝块成胶冻状，此过程称之为副凝固现象，即3P试验阳性。纤溶亢进时纤溶酶作用增强，纤维蛋白被降解为D、E碎片，3P试验为阴性，故3P试验可预测DIC不同阶段。

8.纤维蛋白降解产物（FDP）测定

在消耗性低凝血期和继发纤溶期，因血小板、凝血因子消耗、纤维蛋白降解产物过多。正常40～80μg/ml，DIC＞40～80μg/ml。

9.全血凝块试验

若无纤维蛋白原检查条件，可参照全血凝块试管法：取患者血2～5ml放于小试管中，将其置于倾斜位，观察血凝固的时间。血凝固标准是血凝块经摇动不松散，可推测血纤维蛋白原含量。

10.血液凝固时间

采集不抗凝全血放入玻管中，每30s倾斜一次，至15min观察有无凝块形成和有无溶解现象。＞15min为血液凝固时间延长，有发生DIC可能。

11.纤维蛋白溶解试验

将正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中，30～40min，血凝块破碎表示纤溶活性亢进，常用方法如下。

（1）放免法测定

纤维蛋白肽（FP）A/B在凝血酶作用下最早从纤维蛋白原释放出来，作为凝血亢进的早期指标。正常人FPA含量＜9g/L，DIC早期升高达10～100倍；正常人FPB含量＜2，DIC时增高，FPB-β15～42，41～42肽段是纤溶亢进灵敏指标。

（2）D-二聚体测定

D-二聚体是交联蛋白在纤溶酶作用下，产生的特异性纤维蛋白降解物，既可反映凝血酶生成，又可表示纤溶酶活化，是高凝状态和纤溶亢进的分子指标之一。研究显示D-二聚体试验敏感性94%，特异性80%，在诊断预测DIC时阳性预测值100%。

（3）AT-Ⅲ测定

抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）是机体内最重要的凝血酶抑制剂。DIC时，由于凝血和活化的中性粒细胞所释放弹性蛋白酶降解，同时AT-Ⅲ生成减少，因此，AT-Ⅲ减少可作为抗凝血疗效的指标。

2009年英国血液标准化委员会发布了DIC诊治指南（表1）。由于产科DIC存在妊娠期这一特殊的生理因素，作者结合国内外DIC治疗指南及近年大型RCT，提出适用于产科DIC的治疗方法。

表1  英国血液标准化委员会（BCSH）DIC诊治指南（2009年）

产科DIC多来势凶猛，病情迅速恶化，但如能及时处理多可获得较好疗效，治疗的早晚对抢救成功与否意义重大。病情危急又高度怀疑DIC时应行DIC实验室检查，结果出来前即可进行DIC的治疗，以临床表现为主，实验室检查尚未达标准者，可给予预防性治疗或试验性治疗。治疗原则应序贯性、及时性、个体性及动态性。

1.去除病因

积极治疗原发病，阻断内、外源性促凝物质的来源，是预防和终止DIC的关键。例如积极有效控制感染，及时应用抗生素，感染产生的内毒素亦是诱发DIC的因素，及时控制感染，减少内毒素的产生直接有利于DIC的治疗，亦为去除诱因、为手术治疗创造条件。尽早娩出胎儿、胎盘和清除子宫内容物，抗休克，甚至切除子宫。产科胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、出血性休克等易诱发DIC，在积极预防原发病的基础上，须加深对高危因素的认识。与此同时应注意防治酸中毒，改善缺氧，预防溶血。

2.改善微循环，防治多器官衰竭

DIC晚期患者必导致多脏器功能的损害，是目前产科危重患者死亡的重要原因之一。多器官功能衰竭病死率较高，若4个脏器衰竭病死率达100%。病死率与原发病的程度及受累器官多少有关。由于多脏器功能衰竭病死率高，及时去除病因和诱因，是救治的前提；同时改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件。首先应补充血容量，保持微循环血流通畅。适当补充复方乳酸钠液、全血和右旋糖酐液，增加血容量可解除小动脉痉挛，降低血液黏稠度、高凝状态、促使凝聚的血小板、红细胞疏散，特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用，但低分子右旋糖酐的分子量低，虽扩容流通微循环效果好，但有严重出血倾向时，以选用中分子右旋糖酐为宜。补充血容量的同时，需注意及时输氧、脱水、利尿、纠正酸中毒、强心稳压，必要时血液透析，阻断首发脏器衰竭引起的连锁反应，可以提高治愈率。

3.及时成分输血、补充凝血因子

消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机。DIC时由于消耗了大量的凝血因子，故需要补充。

（1）新鲜血和新鲜冰冻血浆

输新鲜血除补充血容量，还能补充DIC消耗的多种凝血因子，但在抗凝的基础上输血效果最好。新鲜冰冻血浆在扩容方面优于全血是因为无细胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可与肝素协同抗凝阻断凝血因子继续消耗，不加重凝血。PT和aPTT延长，应使用新鲜冰冻血浆，最初剂量15ml/ kg。有证据证明输注新鲜冰冻血浆30ml/ kg，矫正凝血因子水平更完全。

（2）纤维蛋白原

当DIC出血不止，PT、aPTT延长，可补充纤维蛋白原，无须等待实验室结果。当患者不适宜输注纤维蛋白原时可换成凝血因子Ⅺ制剂。目前普遍认为，3g纤维蛋白原可提升血浆水平1g/ L。

（3）输血小板

当患者发生DIC大出血或存在出血高危因素（侵入性操作：如手术、介入治疗等）且血小板降至50×10⁹/ L，应输注血小板。当血小板＜30×10⁹/ L，无大出血时也应补充血小板。对未出血患者通过化学治疗（化疗）后血小板减少症的随机控制实验证实，血小板输注的标准为（10～20）×10⁹/ L。当临床和实验室检查发现患者有高危出血倾向时，血小板减高于（10～20）×10⁹/ L时也可考虑输注血小板。建议血小板输注的初始剂量为1U，约含血小板（240×10⁹/ L）。

（4）冷沉淀物

严重的低纤维蛋白血症时（＜1g/ L）或由于容量超负荷而不适宜使用血浆时，可输入冷沉淀（内含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ，每单位可增加纤维蛋白原100mg/ L，也可提高Ⅷ因子水平），用量25～30U/ kg，输液器应有滤网装置为宜。

凝血因子补充的标准：要求使血小板＞80×10⁹/ L，凝血酶原时间＜20秒，纤维蛋白原含量＞1.5g/ L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。凝血因子可普遍应用于大出血时而无须等待实验室结果。

4.抗凝药物

（1）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）

AT-Ⅲ是一种由肝脏产生的糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂。主要抑制凝血酶（Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等）的活性，是机体内最重要的抗凝血物质，占血浆中全部抗凝活性的70%～80%。在肝素的作用下抗凝活性增强1000～3500倍。由于DIC时AT-Ⅲ大量消耗，AT-Ⅲ浓缩物可单独用于产科DIC及抗凝血酶含量或活性＜70%时。在一项RCT中，选取使用依诺肝素治疗的子痫前期患者，分别给予抗凝血酶制剂及安慰剂对照，1500U/天，持续7天，结果显示给予抗凝血酶抑制剂的实验组胎儿生物物理评分及凝血指标均优于对照组，并且没有不良事件出现。

（2）活性蛋白C（aPC）

aPC是凝血因子Ⅴa和Ⅷa抑制剂，在肝功能受损、感染、败血症合并DIC患者可使用aPC，用量14μg/（kg•h），持续使用4天。由于aPC可诱发大出血，患者有潜在出血因素时不应使用，尤其是当血小板计数＜30×10⁹/ L时。

（3）抗血小板凝聚药物

右旋糖酐可降低红细胞和血小板的黏附和凝聚，一般用量不要超过1000ml。双嘧达莫有对抗血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，若与阿司匹林合用量应降低。阿司匹林主张用小剂量60～80mg/ d，主要阻断血栓素的产生。

5.抗纤溶剂

抗纤溶药物对充血患者有效，但DIC出血的患者，这类药物一般不推荐应用。纤维蛋白沉积是DIC的一个重要征象，抑制纤溶系统并不合适。除了罕见的以原发或继发高纤溶未主要临床特征的病例外。以原发性过度纤溶状态和严重出血为特征的DIC患者，或许可应用赖氨酸类药物治疗，如：氨甲环酸（1g/8h）。伴有严重出血症状的DIC在纤溶期时，可考虑使用赖氨酸核苷类似物———氨甲环酸，用量1g/8h。氨甲环酸可与纤溶酶原形成一可逆性复合体，从而使纤溶酶原结构上发生变化，阻止纤溶酶的形成，大剂量时可直接对抗纤溶酶活性，抑制纤维蛋白和纤维蛋白溶解。对胰蛋白酶和纤溶酶有直接作用，所以其抗纤溶作用。

6.皮质激素

对皮质激素的应用意见不一。有学者称激素特别在羊水栓塞、HELLP综合征的治疗中能起到抗过敏、增加血小板、改善肝功能等作用。持反对意见者认为肾上腺皮质激素为促血液凝固的药物，DIC的治疗应避免应用此类药物，因大剂量肾上腺皮质激素有抑制单核-吞噬细胞系统的作用。

7.肝素的应用

国内外意见不一。理论上，DIC是以广泛的凝血启动为特征，肝素抗凝治疗是合理的，但多项临床研究未显示对整个生存期的益处。肝素是常用而有效的抗凝剂，可抑制凝血过程，因而阻止凝血物质的大量消耗，从而改善微循环，使凝血机制恢复正常，但对已形成的微血栓无效。根据国内文献报道，结合产科并发症，如胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、休克、羊水栓塞等诱发DIC给予肝素治疗可获得较好疗效，但均属于个别病案报道，缺乏循证医学证据。应用时需动态监测凝血指标、AT-Ⅲ水平，若发现肝素过量，及时给予鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白静脉注射可对抗1mg肝素。国外DIC诊治指南中明确提出：对于病变严重，无出血征象的DIC患者，推荐使用预防剂量的低分子肝素预防静脉血栓栓塞。由于尚缺乏普通肝素的RCT实验，临床使用存在风险，不推荐使用普通肝素纠正DIC，以免加重出血。

8.保护重要脏器，及时防治多器官衰竭

DIC晚期患者必导致多脏器功能的损害，是目前产科危重患者死亡的重要原因之一。多器官功能衰竭病死率较高，若4个脏器衰竭病死率达100%。病死率与原发病的程度及受累器官多少有关。由于多脏器功能衰竭病死率高，及时去除病因和诱因，是救治的前提；同时阻断首发脏器衰竭引起的连锁反应，及时输氧、输液、脱水、利尿、纠酸、强心稳压，必要时血液透析，可以提高治愈率。

9.子宫切除

一旦确诊DIC，在去除病因，输新鲜血或血浆等积极抢救后，若出血仍不能控制，应果断行子宫切除。一般要行全子宫切除，以防宫颈继续出血。子宫切除输血待血压回升后，仔细探查阴道残端无渗血后再关腹。

10.转诊

原则：就地组织有效而积极的抢救，积极终止可逆性病因如尽快终止妊娠等，同时有效进行全身支持治疗（补充血容量、纠正休克、酸中毒、低氧血症、水电解质及酸碱失衡）。要掌握低分子肝素抗凝治疗利于阻断凝血瀑布，但也可诱发出血，应用时注意监测血液学指标。可请上级医院出诊协助处理，及时转院。

综上，对于产科DIC的诊断需要有极高度敏感和特异的实验指标。目前其诊断试验和标准尚在探索中。治疗上应以预防为主，提高对高危妊娠、分娩的管理，防止DIC的发生。一旦发生产科DIC应积极迅速终止妊娠，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质释放，病情可好转。

1.加强孕期宣教，使孕产妇都能认识到产前检查的重要性，自觉定期到医院产检，如有异常情况出现，随时就诊。

2.杜绝非法接生，严格掌握催产素使用的指征和使用方法。

3.对有诱发产科DIC高危因素的病人，如妊娠高血压疾病、死胎滞留、胎盘早剥、妊娠合并肝病、血液病者应注意监测。