肾脏疾病引起血液学异常主要为贫血，其次为出血。器质性肾脏疾病，常常导致贫血，临床称之为肾性贫血。广义异常分两类，一为肾脏疾病而肾功能正常，其贫血常由水钠潴留，血液稀释，大量蛋白尿，继发营养不良造成。另一类为慢性肾功能衰竭所致贫血，发病机制复杂。狭义上肾性贫血即指慢性肾功能衰竭所致贫血。近年来发现某些肾脏病可伴有全身性高凝状态，并易发生血栓栓塞合并症，而另一些则有明显出血倾向。本文主要介绍慢性肾功能衰竭所致贫血。

各种器质性肾脏疾病在病情持续进展后均可发生慢性肾功能衰竭，如慢性肾小球肾炎，肾小动脉硬化性肾病，慢性肾盂肾炎，糖尿病肾病，多囊肾，肾结核等。当肾功能不全患者血尿素氮超过18.9mmol/L（50mg/dl）、肌酐超过333.6μmol/L（4mg/dl）时，几乎均有贫血。据北京协和医院报告110例慢性肾功能衰竭患者，在肾功能不全期与肾衰期分别有26.5%和95.8%合并贫血。最常见引起肾功能衰竭的前三位肾脏器质性疾病分别是：慢性肾小球肾炎（64%）、肾小动脉硬化（16.2%）、慢性肾盂肾炎（13.5%）。

1.肾脏排泄功能衰竭

（1）血液稀释

慢性肾功能衰竭患者常常因肾脏排泄水、钠功能减低而反复发生水钠潴留和脱水。因此其红细胞和血红蛋白常常有范围较大变动。当血容量明显增加时可产生血液稀释。

（2）红细胞寿命缩短

用⁵¹铬测定尿毒症患者红细胞半寿期，发现其红细胞寿命较正常人明显缩短，且与血尿素氮水平呈线性相关，经有效透析治疗后红细胞寿命可延长。说明其与尿毒症代谢产物蓄积有关，原因有：参与磷酸戊糖旁路代谢的转酮基酶和膜的ATP酶活性降低，导致戊糖旁路代谢异常，还原型谷胱甘肽生成减少，红细胞膜对药物和化学产物抗氧化作用下降；膜ATP酶活性下降，Na⁺-K⁺泵能量供应不足，使Na⁺在细胞内潴留，红细胞渗透脆性增加，红细胞呈球形，易被破坏。此外，目前注意到尿毒症患者红细胞的机械损伤是其寿命缩短的另一重要原因。电镜下可见尿毒症患者肾脏微血管内有大量纤维蛋白沉着，红细胞在微血管内流动，在纤维蛋白网络中扭曲变形，受到机械损伤而破坏，发生微血管病性溶血。

（3）溶血尿毒症综合征

病理表现以肾动脉和肾小球毛细血管丛的内皮损伤为主，可导致血管内凝血及缺血性皮质坏死。临床表现为尿毒症、溶血、血小板减少而骨髓内巨核细胞正常或增多。与其类似改变的有血栓性血小板减少性紫癜等。

（4）红细胞生成减少

尿毒症患者红细胞生成减少与以下因素有关：红系祖细胞及红细胞内血红蛋白合成受抑。体外造血祖细胞培养证明尿毒症患者CFU-E、BFU-E数在自身血清中低于正常，而在正常人AB血清中其数正常。临床上有效的腹膜透析和血液透析能改善患者贫血，说明尿毒症患者血清中存在抑制红细胞生成的因子，但这种抑制因子体外对三系血细胞生成均有抑制作用，不仅仅作用于红细胞。红系造血祖细胞对红细胞生成素反应降低；实验证明，对尿毒症患者和正常人给予相同剂量的红细胞生成素，则尿毒症患者红细胞增加数量仅为正常人的1/10。原因与患者体内潴留的有害代谢产物的抑制作用有关，亦有人提出可能血中有特殊的红细胞生成素抑制因子存在。

（5）出血倾向

有1/3～1/2尿毒症患者可发生紫癜、胃肠道及泌尿生殖道出血，可使原有贫血加重。出血主要原因为血小板数量减少和功能异常。尿毒症时血小板数多不少于50×10⁹/L，因而合并出血时多由于血小板功能异常。尿毒症患者血中潴留的代谢废物有尿素、尿酸、肌酐、苯酚类、胍基琥铂酸等，这些产物可使血小板黏附性下降，血小板第3因子活性障碍，出血时间延长，血块收缩不良及凝血酶原消耗试验异常。常造成临床出血倾向。此外，尿毒症患者常伴有高凝现象，由于纤维蛋白原、Ⅷ因子相关抗原、Ⅴ、ⅩⅢ因子凝血活性增加，抗凝血酶Ⅲ减少所致。有效的血液透析及腹膜透析可纠正血小板功能障碍，减轻尿毒症患者高凝及出血倾向，此外，血液透析时透析机内血液残留、透析前后的抽血化验均可加重失血。

（6）营养缺乏

铁缺乏常见于尿毒症患者失血后未能及时补充铁；肾脏炎性损伤引起血清铁下降，铁再利用降低；透析液中的铝离子可干扰铁与红细胞结合；上述原因所致缺铁可并发小细胞低色素性贫血。叶酸缺乏：叶酸可经腹膜透析中损失。蛋白缺乏：尿毒症患者低蛋白饮食，食欲不振可使蛋白合成减低，影响血红蛋白合成。

2.肾脏内分泌功能衰竭

肾脏分泌红细胞生成素（EPO）减少是肾病贫血的主要原因。肾脏内分泌功能即指其可分泌红细胞生成素，为一种分子量为46000~70000的多肽激素，主要由肾小管旁器受缺氧刺激产生，分泌入血。红细胞生成素可促进红系各阶段造血细胞的增殖、分化；促进血红蛋白合成及网织红细胞的成熟和释放。慢性肾功能衰竭患者血中红细胞生成素减少可分两种。一为相对减少。指虽然患者血中红细胞生成素高于正常人，但低于相同程度贫血的缺铁性贫血患者，见于早、中期慢性肾功能衰竭患者。二为绝对减少。血中红细胞生成素明显降至低值，见于晚期肾衰患者，其肾脏功能性肾单位受到破坏，肾小球旁器数量明显减少，使红细胞生成素产生亦明显减少。红细胞生成素的减少使造血细胞增殖、分化能力减低，是肾性贫血的主要原因。

1.血象

（1）红细胞

肾性贫血大多为正细胞、正色素性贫血，但也可因出血、溶血等原因使患者呈小细胞或大细胞贫血表现。网织红细胞大多在正常范围，有时稍增加或减低。血涂片常可见棘形、盔形、三角形等各种异形红细胞及红细胞碎片，亦可见多嗜性和点彩红细胞。棘形红细胞是肾衰贫血的特点之一，尤其在溶血尿毒症综合征时最常见。红细胞携带氧能力在尿毒症时并没有受到明显损害，原因与高磷脂血症及红细胞内2，3-二磷酸甘油酸增多，使血红蛋白与氧的亲和力下降有关。此外，酸中毒时可使氧离解曲线右移，进一步使血红蛋白与氧亲和力下降，有利于在组织中释放氧。患者经强力透析后初期可由于红细胞内有机磷减少，体液酸中毒纠正可使血红蛋白与氧亲和力增加，造成组织中暂时缺氧而导致发生一系列症状，即所谓“透析失衡综合征”。

（2）白细胞和血小板

白细胞计数和分类及血小板在肾性贫血时大多正常。但尿毒症本身及血液透析治疗可对白细胞和血小板功能、数量有一定影响。粒细胞吞噬功能尿毒症时下降，且透析膜可激活补体产生肺内白细胞淤滞，血中白细胞一过性减少。细胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集、黏附功能减低，血小板第3因子活性异常。此外，在并发微血管病性溶血性贫血时，可见纤维蛋白减少等凝血因子异常。

2.骨髓象

骨髓象基本正常。红系、粒系、巨核系增生及幼稚细胞各阶段比例均在正常范围。在尿毒症晚期，可见骨髓增生低下，幼稚红细胞成熟受阻现象。

3.铁的代谢

血清铁一般正常或轻度减低。随肾衰原发病因不同或合并症不同铁代谢亦可呈相应变化，如合并慢性感染则可见血清铁下降，总铁结合力及铁饱和度均下降。如合并出血或因患者胃纳不佳，摄食过少则可呈缺铁性贫血表现，血清铁下降，总铁结合力上升，铁饱和度明显下降。反之，如反复输血，可导致铁过剩。红细胞生成素水平和铁转换率一般正常，红细胞对铁的利用在尿毒症晚期降低。但原发肾脏疾病本身可使上述指标发生改变而加重肾性贫血。

肾性贫血出血发病机制复杂，临床常采用综合治疗方法。

1.补充造血原料

（1）铁剂

肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳，易引起铁缺乏。常以血清铁蛋白低于100ng/ml作为补铁指标。轻度患者可口服铁剂治疗，重度患者因胃肠道对铁的吸收较差，可用注射铁剂，右旋糖酐铁100mg/d，肌注。

（2）叶酸和维生素B₁₂

二者均为水溶性，长期透析易从透析液丢失，尤其叶酸因体内储存量少，更易引起缺乏。肾衰患者应予口服叶酸、肌注维生素B₁₂补充。

2.红细胞生成素

EPO可有效刺激患者红系造血细胞增殖、分化及促进血红蛋白合成，提高血细胞比容和红细胞数，减少或完全代替输血。美国肾病基金会1997年推荐肾病贫血的EPO应用目标是血细胞比容达到33%~36%，血红蛋白大于110~124g/L，静脉或皮下注射定期检测血清铁及补充铁剂，成人初起剂量为每周80~120U/kg，分2~3次，皮下注射，或每周120~180U/kg，分2次静脉注射，多于3~4个月达到疗效目标，此后EPO可减至每周50~100U/kg。长效聚乙二醇EPO可减少注射次数为每2周1次。定期检测血清铁蛋白，低于100mg/ml需补充铁剂。95%患者应用EPO有效，少数无效患者需排除缺铁、感染和炎症。EPO副作用包括高血压、癫痫发作、静脉血栓形成和高血钾等，应用时应注意。

3.雄激素

雄激素有促进肾性及肾外性红细胞生成素的分泌，亦可直接刺激骨髓红系造血细胞增生。雄激素能增加红细胞内2，3-二磷酸甘油酸，提高红细胞对组织供氧。用雄激素后，患者贫血减轻，红细胞和血红蛋白增加。副作用为肝功能障碍和男性化作用。临床常用司坦唑醇（康力龙）2mg，每日3次或丹那唑0.2g，每日3次，亦可用苯丙酸诺龙25~50mg/次，每周1次或庚酸睾酮每周200~400mg肌注。

4.输血

输血为一种对症治疗。适用于严重贫血患者，一般采用血细胞比容低于0.15l/L或有脑缺氧症状作为输血指征。目前常用于在EPO应用产生疗效前纠正贫血，输血治疗对肾性贫血患者可产生副作用：①高钾血症；②血细胞比容上升，使血液黏滞性增加，引起肾脏血流量下降，导致肾小球滤过率降低；③可合并乙、丙型肝炎；④输血过多导致含铁血黄素沉着症；⑤刺激机体产生针对白细胞和血小板上组织相容抗原的抗体，使将来肾移植手术成功率减低。因此，对肾衰贫血者，应避免过多、过频输血。输注洗涤红细胞或用白细胞、血小板滤过器输血，可减少白细胞和血小板输入，患者不易生成组织相容抗原抗体。对严重出血患者可输注血小板。

5.透析治疗和肾移植

规律有效的血液或腹膜透析能排出尿毒症时体内蓄积代谢产物，使其对红细胞系造血的抑制作用减轻，减少红细胞在体内的破坏，使贫血改善，出血减轻。对尿毒症的最有效治疗方法为同种肾移植，移植成功后随肾衰治愈肾性贫血，出血也随之治愈。

6.肾病合并高凝状态处理

可对症应用阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁），预防血栓形成。已有血栓形成可用双香豆素类口服抗凝剂。新鲜血栓可用尿激酶和链激酶治疗。

综上所述，肾性贫血、出血治疗为一种综合治疗，应在肾衰不同时期，随肾性贫血轻重及凝血机制异常原因而选择最适宜的治疗方法。