英文名称 ：neonatal alloimmune thrombocytopenia

新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAT）是由于母亲与胎儿的血小板抗原不符合，产生同种免疫抗体作用于胎儿的血小板，引起血小板破坏，导致血小板明显减少。本病发病率较低，按妊娠总数计算为1／10 000～2／10 000，按活婴比率计算大约2000例活婴中有1例发病。患儿母亲不受影响，却导致30%的NAT患儿颅内出血死亡或发生神经系统后遗症。

新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜主要由于母亲、胎儿血小板抗原不同引起，即胎儿血小板表面带有特异的父源性抗原成分，这些抗原可以通过胎盘进入母体循环，使母体产生特异的抗胎儿血小板抗体，该抗体为IgG型，能够通过胎盘屏障，进入胎儿循环，与胎儿血小板表面抗原特异结合发生免疫反应，使血小板破坏，导致出生后血小板减少，出现紫癜及其他出血症状。

血小板除了有HLA抗原和ABO血型抗原以外，与本病相关的最常见的抗原有5个双等位血小板同种抗原系统：主要是存在于血小板膜糖蛋白Ⅲ_a上的PIA1（HPA－1）、KO（HPA－2）、BaKa（HPA－3）、Pen／Yuk（HPA－4）和BraPIA2（HPA－5）。白种人引起本病的血小板抗原以HPA－1a最常见，占80%～90%，其次为HPA－5b，14%～20%，HPA－3a、HPA－1b分别只占2%及1%，极少数情况下HPA－2b、HPA－3b、HPA－4b不合者也能引起本病。而日本人以HPA－4b抗原不合最常见。

实际上在35～50个妊娠期妇女中，即有一个母婴HPA－1a不合，但只有少部分患儿发生NAT，其敏感性可能与HLAⅡ类抗原的表达有关，HPA－1a致敏者，表达HLA－DRw 52a者易发病，而HPA－5b者，表达HLA－DRw6易发病，此外，可能有部分轻度无症状的患者漏诊。

1.血小板计数

新生儿外周血血小板计数＜150×10⁹／L，有症状者血小板计数一般＜50×10⁹／L，出生后数小时，血小板计数进一步降低。

2.骨髓象

多数患儿骨髓巨核细胞数正常或增多，少数减少，可能是抗体直接作用于巨核细胞的原因。出血重者红系增生可活跃。一般粒、红两系无改变。

3.血小板抗原检测

目前已建立了5组等位基因编码的主要血小板同种抗原系统，即HPA－1、HPA－2、HPA－3、HPA－4、HPA－5。杂交探针Light Cycler技术可以快速可靠地检测血小板抗原。存在以下情况者应作新生儿及孕产妇血小板抗原的血清学分型：

（1）不明原因新生儿血小板减少（＜150×10⁹／L）；

（2）不明原因新生儿颅内出血和脑积水者；

（3）既往曾分娩NAT婴儿或发生不明原因短暂性新生儿血小板减少症者；

（4）因其他原因发现母体最常见的HPA－1为阴性或母体血小板抗体阳性者。

血小板血清学分型包括：分析父母双方及胎儿血小板的基因型和表型。

4.抗血小板抗体检测

检测血小板膜表面抗体（PAIgG）的方法较多，常用的有放射免疫法、荧光标记法和酶标记法。PAIgG阳性者应进一步测定该抗体是否属于血小板相容性抗原的体液特异抗体。特异性的血小板抗体检测有助于NAT的诊断，结合血小板抗原学分型即可以确诊NAT。

5.脐静脉穿刺

NAT的早期诊断可以更好地防治新生儿颅内出血，所以对以下妊娠期妇女应行胎儿脐静脉穿刺，进行脐带血血小板计数、血小板抗原分型和抗血小板抗体的检测：

（1）免疫性血小板减少症的妊娠期妇女。

（2）既往曾有NAT分娩史的妊娠期妇女。

（3）既往曾有不明原因新生儿颅内出血史的妊娠期妇女。

（4）母体血小板抗体阳性者。

（5）因其他原因发现母体最常见的HPA－1为阴性者。

脐带血血小板计数＜100×10⁹／L应动态追踪，重复检测；小于50×10⁹／L为重症患者。

（一）治疗原则

产前和产时处理：NAT防治的主要目的是避免和减少新生儿颅内出血。临床观察表明，颅内出血可以发生在产前、产时和产后的任何一个阶段，而早期诊断及早期干预可以大大降低颅内出血的发生率。符合下列情况者应给予早期干预：①血小板减少性紫癜妊娠期妇女；②既往曾有NAT分娩史或不明原因新生儿颅内出血史的妊娠期妇女；③产前进行血小板血清学分型发现母儿血小板抗原型不合者；④脐静脉穿刺血小板计数＜100×10⁹／L者，＜50×10⁹／L者必须给予宫内治疗。

1.免疫球蛋白治疗

免疫球蛋白治疗NAT的机制可能有三个方面：①大量的免疫球蛋白输入，可以竞争巨噬细胞的Fc段受体，阻止Fc受体与PAIgG结合，封闭单核巨噬细胞的免疫功能，防止血小板的免疫损伤；②非特异性免疫球蛋白可以干扰血小板与PAIgG的结合；③免疫球蛋白可以提高抑制性T淋巴细胞的功能，抑制抗体的产生。免疫球蛋白与糖皮质激素有协同作用。大量的临床应用总结表明，静脉输注免疫球蛋白治疗NAT效果肯定，尤其适用于妊娠期，必要时加用冲击剂量泼尼松（60mg／d）。

2.脐静脉穿刺血小板计数和输注血小板

由于胎儿宫内发生血小板减少最早在20周左右，第一次穿刺时间宜选择在怀孕18～22周期间；4～6周后作第二次穿刺，以评价治疗效果；分娩前可行第三次穿刺，指导临床处理和分娩方式的选择。血小板计数＜100×10⁹／L者应给予脐静脉穿刺输注血小板，＜50×10⁹／L者必须给予血小板输注。脐静脉穿刺输注血小板可以预防颅内出血，但难以维持血小板的水平，且多次脐静脉穿刺有一定的危险性，一般只用于重症NAT患儿，每周1次。

3.提高胎儿对缺氧的耐受力

胎儿宫内缺氧本身可以导致颅内出血，提高患者对缺氧耐受力尤其重要。妊娠期妇女应用10%葡萄糖注射液500ml加2g维生素C静脉滴注，每日1次，5～7日为一疗程，有助于增加胎儿肝糖原储备或补偿其消耗，增强对缺氧的代偿能力。

4.选择性剖宫产

胎儿血小板计数＞50×10⁹／L者，可进行阴道分娩，低于此水平者可以先行宫腔内血小板输注，无效者行剖宫产。进行选择性剖宫产者产前应适当使用糖皮质激素，可以减少和避免新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

新生儿处理：绝大多数出现出血症状的患儿血小板计数＜30×10⁹／L，出生后应予严密的监护，每日监测血小板计数，血小板减少持续时间3天～2个月，平均2周左右恢复正常。重症者应使用：①糖皮质激素：新生儿确诊后可用泼尼松2mg／（kg·d），口服最长不超过4周。②静脉输注免疫球蛋白：0．4g／（kg·d），连用5天，或1g／（kg·d），用1～3天；或用至血小板达50×10⁹～100×10⁹／L时停药。③血小板计数严重降低者可输注血小板。

（二）治疗策略

预后   本病为自限性疾病，平均病程2周，早期诊断，及时治疗，对患者采取适当的预防措施可降低病死率，约15%的患儿死于颅内出血。