英文名称 ：heparin－induced thrombocytopenia

肝素相关的血小板减少性紫癜（heparin－induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素诱发的、抗体介导的一种促凝状态和综合征，常伴血栓形成，亦称肝素相关性血小板减少血栓形成综合征（HIT with thrombosis，HITT）。发生率为0.5%～5%，有血栓形成10%～20%，病死率约30%。发生频率为牛型肝素制剂＞猪型肝素制剂＞低分子量肝素，外科患者＞内科患者＞产科患者。各种肝素制剂均可导致血小板减少，如普通肝素、低分子量肝素及类肝素制剂等。

根据发病机制，HIT分为两型：

Ⅰ型：非免疫介导型，是由肝素与循环血小板直接相互作用，引起血小板聚集和活化，造成的一过性轻度血小板减少，患者常无明显的临床症状，且血小板下降时间较短，无须停用肝素即可恢复，不增加使用者的血栓栓塞危险。

Ⅱ型：免疫介导型，较为常见，使用肝素后，体内血小板被激活，释放出血小板因子4（PF4），PF4与肝素结合后构象发生改变，暴露出新的抗原决定簇，成为免疫原，产生抗肝素－PF4抗体，也称为HIT抗体。IgG型的HIT抗体通过和血小板上FcγⅡ_a受体结合激活血小板，释放出具有促凝作用的微颗粒。HIT抗体也可与单核细胞相互作用，使单核细胞释放组织因子。微颗粒和组织因子的释放引发过多凝血酶的生成，引起血栓形成，并消耗血小板，致血小板计数减少。

（一）功能检测

包括肝素诱导的血小板聚集试验（heparin－induced platelet aggregation，HIPA）和血小板血清素释放试验（serotonin release assay，sRA）。HIPA操作简单，sRA试验的敏感度和特异度较高，均＞90%，被认为是诊断HIT抗体的金标准，但技术要求高，具有放射性，仅能在少数实验室完成，因此难以在临床上推广使用。

（二）免疫学检测

检测循环中PF4－肝素抗体，常用的有酶联免疫吸附测定（enzyme－linked immunosorbent assay，ELISA）。ELISA法检测过程相对简单，结果灵敏度高，有较好的阴性排除诊断价值，是诊断HIT的首选实验室检查项目。但是ELISA法检测结果为阳性并不能肯定患者即存在HIT，因为肝素类药物的广泛应用，导致很多患者体内都存在非致病性的PF4－肝素抗体。

（一）治疗原则

4Ts评分提示为HIT低度可能时，可以一边继续使用肝素，一边排查其他导致血小板减少的原因。当4Ts评分提示为HIT中度和高度可能时，无论是否伴有血栓栓塞，都应立即停用任何形式的肝素，换用维生素K拮抗药（如华法林）以外的其他抗凝血药行替代治疗，待血小板正常或接近正常时，再过渡到口服抗凝血药。

根据美国胸科医师协会推荐的HIT诊疗国际指南，在采用肝素进行抗凝治疗过程中，应在治疗前测定血小板的基础值，并常规（每2～3天）监测血小板计数变化，一旦发现血小板计数下降达50%以上或呈进行性下降趋势，无论是否伴有血栓形成，都应立即停用肝素，包括普通肝素、低分子量肝素，并拔除使用肝素冲洗的血管内留置导管，以免出现更严重的血栓并发症。推荐使用的替代抗凝血药有：来匹芦定（lepirudin）、阿加曲班（argatroban）、比伐芦定（bivalirudin）、磺达肝癸钠（fondaparinux sodium）和达那肝素（danaparoid）。

在HIT急性期不得使用香豆素类抗凝血药（华法林等），因为此时使用可因获得性蛋白C和蛋白S缺乏，加重血栓栓塞，诱发静脉性肢体坏疽、香豆素性皮肤坏死等严重并发症。应当使用阿加曲班等直接凝血酶抑制药抗凝，至血小板计数完全恢复正常并稳定后再过渡到香豆素类抗凝血药。华法林应从低剂量开始口服给药，并与直接凝血酶抑制药重叠使用至少5天，至国际标准化比值（INR）达预期值（一般为2.0～3.0），血小板计数和INR稳定后再停用直接凝血酶抑制药。另外，由于输注血小板可促进血栓素释放及血栓形成，故无特殊出血者不主张输注血小板制品。

表1概括了美国胸科医师协会推荐的HIT诊疗指南。

表1 美国胸科医师协会HIT诊疗国际指南（2008）

（二）治疗策略

1.预防

避免滥用肝素，避免使用牛源性普通肝素。接受普通肝素、低分子量肝素及其他肝素类制剂，或使用普通肝素冲洗血管内留置导管的患者，应常规进行血小板监测。长期抗凝的患者应尽早过渡到华法林，减少肝素累计用量。尽量在抗凝之初就使用低分子量肝素，或非肝素类抗凝血药，如阿加曲班及磺达肝癸钠。

2.预后

预后大多良好，停用肝素2～3天内，血小板计数开始回升，通常在4～10天恢复正常，HIT抗体多在2～3个月后消失。既往有HIT病史的患者，在数月或数年后可以再次接受肝素治疗，不会很快再次产生HIT抗体。